Dog av blodförgiftning efter tandbehandling

Lex Maria 5 Feb 2018
Dela artikeln
En äldre, skör person fick sepsis (blodförgiftning) och avled på sjukhus några dagar senare. Orsaken tros vara en tandbehandling. Händelsen har lex Maria-anmälts.

En person som bor på ett särskilt boende kommer till en folktandvårdsklinik i Norrbotten för revisionsundersökning hos tandhygienist. Två tänder behöver lagas på grund av karies och en framtand i underkäken behöver tas bort på grund av rotinfektion och karies. Patienten har långt till kliniken och därför behandlar en tandläkare patienten vid samma besök.

Extraktionen blir mer komplicerat än väntat eftersom tandroten går av upprepade gånger. Tandläkaren borrar bort ben runt roten för att ta bort tanden. Ingen lambå fälls upp och såret sluts med tre suturer.

Tandläkaren och tandhygienisten ger råd om egenvård och sköljning med bakteriedödande medel, men inget av det journalförs. Ingen skriftlig information lämnas ut till boendets personal.

Några dagar efter tandbehandlingen visar personen tecken på infektion. Efter ytterligare några dagar åker patienten ambulans till sjukhuset och får diagnos sepsis och misstänkt endokardit. Fem dagar senare avlider patienten.

Enligt lex Mariaanmälningen är det sannolikt tandbehandlingen som har orsakat sepsis.

Fråga en kollega
I efterhand har ett team i Norrbotten gjort en händelseanalys. Teamet tycker att tandläkaren borde ha valt en mer skonsam extraktionsteknik. Eftersom patienten var äldre och skör borde tandläkaren ha konsulterat en erfaren kollega när behandlingen inte gick som det var tänkt.

Beslutet att inte behandla med antibiotika var korrekt, men i det specifika fallet hade antibiotika kunnat övervägas.

Rekommenderar information
Analysteamet föreslår följande åtgärder för att minimera risken för att händelsen upprepas:

* När behandlingen inte går som planerat bör behandlaren konsultera en erfaren kollega.

* Folktandvården bör gå ut med information kring val av extraktionsteknik.

* Folktandvården bör höja medarbetarnas kompetens kring medicinska riskpatienter.

* Folktandvården bör ta fram en rutin för hur kontaktblad om utförd tandvård ska användas.

Folktandvården skriver i lex Maria-anmälan att det är osäkert om patienten hade sluppit sepsis även om händelseförloppet hade varit annorlunda.

Text: Janet Suslick

Dela artikeln

Kommentera artikeln:

Endast du som är medlem i Tandläkarförbundet eller prenumerant på Tandläkartidningen kan kommentera artiklarna. För att göra det måste du logga in. Därefter måste du ange ditt namn och din mejladress.

Om du har problem att logga kontakta redaktionen: redaktionen@tandlakartidningen.se