Annons

Annons

Upptäck farliga förändringar i tid

Allmäntandläkare måste bli bättre på att upptäcka förändringar i slemhinnorna och avgöra när det behövs en remiss till specialist. Det anser Göran Kjeller, specialist i käkkirurgi.

Det är relativt vanligt att patienter har olika typer av slemhinneförändringar. Oftast rör det sig om förändringar som inte riskerar att utvecklas till cancer, såsom aftösa sår, herpes och geografisk tunga. Vanligt är också tungimpressioner och kindlister.
Information om orsak är alltid första steget. Aftösa sår kan behandlas med lokal cortisonsköljning i svåra fall. Det finns antiviral medicinering att tillgå vid svåra fall av herpes simples reaktivering medan geografisk tunga sällan behöver behandling. Vid kindlister som är till besvär kan man förse patienten med olika typer av bettskenor och i sista hand kan det, i sällsynta fall, vara aktuellt att kirurgiskt avlägsna kindlister.

Göran Kjeller Ålder: 53 år. Gör: Specialist och docent i käkkirurgi, universitetslektor i oral och maxillofacial kirurgi, Sahlgrenska akademin. Klinisk inriktning mot tumör- och rekonstruktionskirurgi. Vetenskapligt råd i käkkirurgi på IVO och Socialstyrelsen. Bor: Mölndal. Familj: Fru och tre barn Foto: Adam Ihse

Göran Kjeller
Ålder: 53 år.
Gör: Specialist och docent i käkkirurgi, universitetslektor i oral och maxillofacial kirurgi, Sahlgrenska akademin. Klinisk inriktning mot tumör- och rekonstruktionskirurgi. Vetenskapligt råd i käkkirurgi på IVO och Socialstyrelsen.
Bor: Mölndal.
Familj: Fru och tre barn
Foto: Adam Ihse


Enligt Göran Kjeller behöver både allmän- och specialisttandläkare bli bättre på att upptäcka och diagnostisera olika slemhinneförändringar.
– Vid varje revisionsundersökning ska behandlaren göra en fullständig oral undersökning. Det innefattar både att palpera munhålans alla vävnader inklusive tuggmuskulaturen, men också de lymfkörtlar som dränerar munhålan. Min erfarenhet är att man ofta missar detta och därmed riskerar att inte upptäcka en knöl som kan indikera malignitet, förklarar han, och tillägger:
– För mina studenter predikar jag hur viktigt det är med en noggrann undersökning och att de ska göra det till rutin när de jobbar kliniskt. På så sätt kan farliga förändringar upptäckas i tid.
Att allmäntandvården ofta inte gör så noggranna undersökningar kan bero på att det inte gjorts till rutin, men det kan kanske också finnas en annan orsak:
– Mycket styrs i dag av ekonomi och den här typen av undersökning genererar inte pengar, säger Göran Kjeller.
– Det är olyckligt. Det ska vara lika viktigt att palpera som att mäta tandköttsfickor. Inte minst på grund av att antalet orala cancrar ökar, främst på grund av en allt äldre befolkning där många har rökt i ett stort antal år.
Allmäntandläkarna ska naturligtvis remittera i de fall de upptäcker slemhinneförändringar som de misstänker är premaligna eller maligna. Ofta känner patienterna själva inga symtom, påpekar kollegan och oralmedicinaren Bengt Hasséus.

Tobak och alkohol

– Bättre att remittera en gång för mycket än en gång för lite. Finns förändringar som visar sig vara behandlingsresistenta efter sju till tio dagar måste man våga ifrågasätta sin diagnos och remittera till specialist.
Tobak och alkohol är de enskilt största orsakerna till slemhinnelesioner som kan leda till maligna förändringar. I Göteborg remitteras rökare och snusare med slemhinneförändringar av potentiellt malign typ till Tobaksavvänjningsenheten vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.
– Att behandla patienterna innan de slutat med tobak innebär mindre sannolikhet att läka ut slemhinneförändringarna och sämre prognos. Det är slöseri med resurserna, säger Göran Kjeller och Bengt Hasséus. Men det finns också andra orsaker till allvarliga slemhinneförändringar.
– Ohälsa, både oralt och generellt, kan också leda till förändringar, likaså missbruk av olika slag. Men orsaken kan också vara kroniska infektioner eller att patienterna har ett nedsatt immunsystem.

Speciellt vårdprogram

I Västra Götaland finns ett speciellt framtaget vårdprogram för specialister som behandlar orala leukoplakier, som är den vanligaste formen av potentiellt maligna orala slemhinneförändringar.
– Programmet innebär att vi arbetar mer strukturerat än tidigare med dessa patienter. Tidigare tog vi små vävnadsprover, i dag försöker vi ta bort hela förändringen eftersom vi vet att många kan innehålla små cancerhärdar, förklarar Bengt Hasséus.
Siffror över prevalensen för leukoplakier skiljer sig åt i olika länder. Svenska prevalenssiffror är baserade på två stora populationsbaserade undersökningar från 1976 och 1987 och visar idiopatisk leukoplaki hos 1–2 procent och tobaksinducerad leukoplaki hos 2,9 procent.
Enligt Bengt Hasséus har leukoplakier en relativt låg maligniseringsrisk, men den är långtifrån försumbar.
– Majoriteten av dem som har en leukoplaki kommer inte utveckla en tumör, men det finns en risk, och med tanke på vad en cancerdiagnos innebär måste vi vara mycket vaksamma på dessa slemhinneförändringar.

Preventivt arbete viktigt

I dag saknas dock enkla och tillförlitliga undersöknings- och analysmetoder för att identifiera vilka lesioner som riskerar att utvecklas till en cancer.
Därför är det preventiva arbetet viktigt. I det ligger information och rökstopp som viktiga hörnstenar. Har man som allmäntandläkare eller specialist identifierat och diagnostiserat en potentiellt malign förändring ska möjliga orsaker elimineras som nummer ett i behandlingsgången.
Det som sedan återstår ska sedan om möjligt excideras och patienterna ska följas med regelbundna intervaller om tre månader under första året och sedan var sjätte månad under ett par år och sedan årligen upp till fem år.
Ett önskescenario i framtiden är enligt Göran Kjeller och Bengt Hasséus ett enkelt test av icke-invasivt slag typ skrapprov som ger information om cellernas status, det vill säga vilka förändringar som ska excideras.
– Vi hoppas också på att kartläggning av specifika genetiska förändringar som kan identifiera patienter med ökad risk för cancerutveckling kan finnas tillgängligt. Men fram till dess är vi tvungna att ta bort alla förändringar för att få en korrekt diagnos.
Läs också: ”Var ärlig och informera om riskerna”
 

Några patientfall:


Kvinna med leukoplakia på höger tungrand
1. 68-årig frisk kvinna med en leukoplakia på höger tungrand. Förändringen övervägande homogen, men plaquelik i sin karaktär. Ett område om 2 x 4 mm dock med annat reaktionsmönster.
Leukoplakin inklusive rodnat område excideras med tre millimeters marginal. Histopatologisk undersökning visar på en medelhögt differentierad skivepitelcancer exciderad med > 5 mm marginal åt alla kanter.
Patienten är därmed färdigbehandlad men följs initialt med täta kontroller, var tredje månad under första året, därefter var sjätte månad upp till fem år.

2. Samma patient ett år efter excision. Inga kvarvarande leukoplakiliknande förändringar. Inga andra tecken på recidiv eller ny tumörsjukdom, lokalt eller regionalt, noteras.

Man med helt symtomlös leukoplaki
1. 58-årig man som uppger sig vara frisk. Icke-rökare men snusar två dosor/vecka. Alkoholintag några gånger per vecka. Han är remitterad från ordinarie tandläkare för en vit, helt symtomlös, leukoplaki på vänster tungrand.
Förändringen excideras med marginal och PAD-svaret är benign hyperkeratos utan cellatypi. Patienten följs med tre månaderskontroller inledningsvis enligt Västra Götalandsregionens vårdprogram för orala leukoplakier.

2. Vid kontrollundersökning två år efter excision av leukoplakin noteras ett nytt diskret hyperkeratotiskt område på vänster tungrand. Således har leukoplakin recidiverat trots radikal excision. Patienten följs nu fortlöpande.
Recidivrisken efter excision av leukoplakier är cirka 20 procent. Leukoplakier som recidiverar har en förhöjd risk för malign transformation och majoriteten av recidiven kommer inom två år. Denne patient illustrerar vikten av ett strukturerat omhändertagande av premaligna slemhinnelesioner vilket inkluderar uppföljning över lång tid.

Upptäck mer