Viktigt upptäcka käkledsbesvär
Med en modell kan tandläkaren visa för patienten var och varför käkledsproblemen har uppstått. Foto: Jenny Leyman

Viktigt upptäcka käkledsbesvär

10 Jan 2013
Dela artikeln
Åtta till tolv procent av befolkningen uppskattas lida av kronisk orofacial smärta. Uppfattningen hos bettfysiologerna är att antalet troligen ökar.

Enligt Per Alstergren, bettfysiolog, docent och övertandläkare vid orofaciala smärtenheten vid Malmö högskola, är det viktigt att behandla patienterna i tid för att hindra att besvären blir kroniska.

Bettfysiologiska problem tycks främst öka bland unga, först och främst hos flickor. Det visade den avhandling som övertandläkare Ing-Marie Nilsson lade fram 2007. Stress och ökade krav kan vara en anledning till ökningen, men det kan också finnas hormonella faktorer. Ytterligare en faktor kan vara att tandvården har blivit lite bättre på att identifiera dessa tillstånd.

Akuta smärttillstånd i käkarna är tandvården generellt bra på att ta hand om, enligt Per Alstergren. Däremot kan mycket mer göras för att identifiera och behandla tillstånd som riskerar att bli kroniska.

Traditionellt har störningar i käkfunktionen beskrivits som en treenighet med smärta, käkledsljud och försämrad käkfunktion, men under senare år har begreppet vidgats till att också omfatta ett vidare spektrum av smärtor, led- och muskelproblem.

Den vanligaste klassificeringen av dessa tillstånd är TMD, temporomandibular disorders, och en ny klassificering är på väg: DC/TMD (Diagnostic criteria for TMD). DC/TMD bygger på över 20 års internationell forskning och en mycket stor mängd data ligger bakom kriterierna. DC/TMD-klassificeringen kommer att publiceras inom kort och innehåller väldefinierade och enkla kriterier med hög specificitet och sensitivitet för de vanligaste muskulära, diskrelaterade käkledssjukdomarna.

Ofta är patienternas käkfunktionsstörningar relaterade till mer än ett av dessa tillstånd. Patientens beskrivning av symtomen kan omfatta smärta i käkar och kinder, smärta i och framför öronen, huvudvärk, ömma tänder, gap- och tuggsvårigheter samt tandslitage. Dessutom har ofta den kroniska smärtan en stor negativ inverkan på patientens livskvalitet och möjligheter att utföra dagliga aktiviteter.

I dag talar man inom bettfysiologin om en multifaktoriell etiologi till dessa besvär. Faktorer att ta med i ekvationen är systemsjukdomar, genetik, psykosociala faktorer, andra smärttillstånd och olika typer av trauma mot delar av käksystemet, samt ocklusionen.

Tre frågor

Tre frågor som kan ställas till den patient som man misstänker kan ha funktionsstörningar i käkleden är:

1) Gör det ont i tinning, ansikte, käke, eller käkled en gång i veckan eller oftare?
2) Gör det ont när du gapar eller tuggar, en gång i veckan eller oftare?
3) Hakar käken upp sig en gång i veckan eller oftare?

Om patienten svarar ja på någon av frågorna ska tandläkaren gå vidare med en undersökning. Några landsting har fört in dessa frågor som obligatoriska anamnesfrågor i sina journalsystem, men enligt Per Alstergren borde alla göra det så att tillstånden uppmärksammas.

Tiden som patienten har haft smärttillståndet är en riskfaktor.

– Ju längre smärtan varat desto sämre är prognosen. Därför är det viktigt att patienten identifieras och behandlas så tidigt som möjligt av sin tandläkare eller blir remitterad eftersom dessa tillstånd kan påverka hela personens välbefinnande.

Allmäntandvården kan göra mycket för att identifiera och behandla dessa patienter. Anamnesupptaget är en mycket viktig del, och vid utredningen bör tandläkare palpera tuggmuskler och käkleder, bedöma käkledernas rörelseförmåga, om patienten har smärta, och kontrollera förändringar av ocklusionen.

Undersökningen av ocklusionen sker lämpligen direkt i munnen och kräver sällan analys av modeller i artikulator.

Behandling med enkla metoder

Patienter med diagnosen käkfunktionsstörningar kan i de flesta fall behandlas framgångsrikt med enkla metoder. Det handlar då om att ge lugnande information, rörelseträning/käkgymnastik, avlastning med bettskena och ge instruktion om att undvika tandpressning/tandgnissling dagtid.

Även farmakologiska preparat kan övervägas mot smärta. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer är en mycket bra utgångspunkt vid terapival.

De flesta patienterna med käkfunktionsstörningar blir bättre med enkla behandlingsmetoder, men för dem som inom några månader inte har blivit bättre med de nämnda åtgärderna kan en utökad diagnostik och terapi behöva sättas in.

– Målet måste vara att patienterna ska bli fria från smärtan eller i alla fall att de kan hantera sin smärta i vardagen och att käkfunktionen är tillfredsställande. För de svåraste patienterna kan det bli fråga om ett multidisciplinärt omhändertagande som kan innefatta farmakologi, sjukgymnastik, akupunktur, TENS, beteendepåverkan genom vår smärt- och stresskola på KBT-grund eller hos KBT-psykolog.

Förfinad taxa

Vissa patienter kan behöva behandling hos först bettfysiolog, sedan käkkirurg. Detta gäller framför allt patienter med diskdisplacering som trots bettfysiologisk behandling fortfarande har en symtomatisk och handikappande diskproblematik. Det sistnämnda kan leda till dålig gapförmåga och smärta på grund av att disken ligger fel.

I dessa fall kan artroskopi eller olika typer av öppen kirurgi utföras, exempelvis kan disken opereras bort.

Ett problem vid behandlingen av patienter med käkfunktionsstörningar är nuvarande tandvårdsstöd som inte är anpassat till modern bettfysiologisk utredning och behandling. Dessutom är regelverket inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem inte optimalt utformat och sannolikt bedöms dessa patienter olika i olika landsting.

– Olyckligt, tycker Per Alstergren.

– Jag hoppas att TLV ser över tandvårdsstödet för bettfysiologiska åtgärder, något som vår specialistförening föreslagit och önskat. Det skulle förbättra för oss bettfysiologer och allmäntandläkarna men mest för patienterna. Jag hoppas också att vi bettfysiologer får utökad förskrivningsrätt för bland annat antidepressiva och neuroleptika, två läkemedelstyper som används vid behandling av kroniska smärttillstånd med visad effekt. Detta är också något som de nationella riktlinjerna rekommenderar. I dag ställer det till onödig administration när vi inte kan skriva ut dessa läkemedel.

Per Alstergren hoppas också på att allmäntandvården ska bli ännu bättre på att identifiera patienter med käkfunktionsstörningar.

– Införandet av de tre frågorna kombinerat med ett tydligare tandvårdsstöd för bettfysiologiska tillstånd och åtgärder skulle göra det enklare och effektivare för allmäntandläkarna att diagnostisera och behandla dessa patienter, säger han.

Käkledsbesvären ökar

Käkledsbesvären har ökat under de senaste 20 åren. Det visar den avhandling som Alkisti Anastassaki Köhler gjort vid Hälsohögskolan i Jönköping.
Avhandlingen omfattar cirka 1 000 personer i åldersgruppen 3–70 år åren 1983, 1993 och 2003.

Resultaten visar att rapporterna om käkledsbesvär ökade under de år studien omfattar. Speciellt anmärkningsvärt är en nästan tredubbling av antalet 20-åriga kvinnor med återkommande huvudvärk i den del som omfattar 2003.

– Det verkar som om förekomsten av käkbesvär hos populationen följer en liknande trend som den för muskel- och ledbesvär och för stressrelaterad ohälsa generellt, säger Alkisti Anastassaki Köhler.

Avhandlingen visar också att majoriteten av de patienter som behandlades vid bettfysiologiska kliniker upplevde att de fick en god effekt av behandlingen och en tydlig reducering av besvären.

Text: Mats Karlsson

Dela artikeln

Kommentera artikeln:

Endast du som är medlem i Tandläkarförbundet eller prenumerant på Tandläkartidningen kan kommentera artiklarna. För att göra det måste du logga in. Därefter måste du ange ditt namn och din mejladress.

Problem med inloggningen? Kontakta redaktionen: redaktionen@tandlakartidningen.se