Allt fler tandläkare mister legitimationen

Inget tyder på att antalet tandläkare som delegitimeras kommer att minska under de kommande åren. 42 ärenden om tandläkare står nu i kö hos HSAN och tas upp framöver.
Det är alltid HSAN som fattar beslut om att återkalla en tandläkares legitimation, ­ålägga prövotid eller dra in förskrivningsrätten, men det är Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som dessförinnan utreder tandläkarnas yrkesutövning.

Grov oskicklighet

Grov oskicklighet är för närvarande den vanligaste orsaken till att en tandläkares legitimation dras in. Så var det för 11 av de 14 tandläkarna som förlorade legitimationen förra året.

– Det är bekymmersamt att grov oskicklighet är så utbrett. Elva fall på ett år är alldeles för många. Grov oskicklighet innebär ofta att de är utomordentligt dåliga på i stort sett alla odontologiska discipliner, säger Henrik Toremalm, tandläkare och ersättare i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).
– Nästan alla tandläkare som delegitimeras uppvisar stora brister. Det går ofta inte att följa behandlingarna i journalerna. Diagnoser saknas. Det finns ingen terapiplanering. Det saknas förklaringar till varför röntgenbilder tas och vad de visar. De bryr sig inte om kofferdam eller att utvärdera rotbehandlingar. De hoppar ofta över behandling av parodontit och karies och går rakt på protetik, troligen för att det är där pengarna finns.

”Det kan i värsta fall ta tre, fyra år från att IVO får in en anmälan till att HSAN fattar ett beslut om att återkalla legitimationen.”

Första steget mot att en tand­läkare fråntas sin legitimation är att IVO får in en anmälan. Ofta är det Försäkringskassan som slår larm.
– Försäkringskassan hittar numera snabbt tandläkare som är i branschen för att i första hand tjäna pengar.
Under de senaste åren har Försäkringskassan förfinat sina verktyg för att identifiera av­vikande debiteringsmönster som signalerar att behandlaren kanske fuskar eller utför bristfällig tandvård.
– Målet är att hitta dem som med brottsliga avsikter vill ta ut så mycket pengar som möjligt på så kort tid som möjligt.

Brottslighet tar sig in i tandvården

Ökningen i antalet delegitimeringar kan delvis bero på det svenska systemet där pengar betalas ut automatiskt när vården rapporteras in till Försäkringskassan, tror Henrik Toremalm.
– Det lockar till sig oärliga aktörer. Den grova brottsligheten har tagit sig in i tandvården. Men tandläkare ska följa de regelverk som finns. Den ­oseriösa som fälls i HSAN får faktiskt skylla sig själv, säger han.

Patienter far illa

Ett stort problem är att det kan ta åratal från den första signalen om en tandläkare som fuskar eller som gör ett undermåligt jobb, till att personens legitimation återkallas. Under tiden kan tandläkaren fortsätta att utföra bristfällig tandvård.
– Det kan i värsta fall ta tre, fyra år från att IVO får in en anmälan till att HSAN fattar ett beslut om att återkalla legitimationen. Det är för lång tid och alldeles för många patienter kan fara illa under tiden, medger Henrik Toremalm.

Beslut ska vara rättssäkra

Ändå försvarar han det. Efter­som ett sådant beslut får långtgående konsekvenser för den enskilda tandläkaren, måste beslutsprocessen vara rätts­säker, menar han.
– Men visst önskar man att processen kunde vara snabbare. Tyvärr saknas det resurser både hos HSAN och IVO.
Varför tar det så lång tid?
För att avgöra om en tandläkares yrkesutövning är undermålig, granskar IVO oftast ett antal patientjournaler – men det kan ta lång tid att få in dem.
Först skriver IVO ett brev och begär in journaler och tillhörande handlingar. Om handlingarna inte har kommit in efter en viss tid, skickas en påmin­nelse. Nästa steg är att skicka brev med mottagningsbevis, och om inte personen hämtar ut det måste delgivningen ske genom att någon lämnar över brevet direkt till behandlaren.
– Det finns tandläkare som förhalar processen. Det kan ta en oändlig tid, flera månader bara för att nå dem. De skickar inte in uppgifter och bryr sig inte om påminnelser.

Granskas av jurister och tandläkare

När IVO väl får in journalerna ska de granskas av både jurister och tandläkare. Sedan fattar IVO beslut, till exempel att yrka att HSAN återkallar legitimationen.
Ibland får inte IVO tandläkaren att skicka in journalerna inom rimlig tid. Om det kommer in flera signaler på att tandläkarens verksamhet inte håller måttet, rekommenderar IVO att HSAN drar in legitimationen utan en bedömning av patientfall. Om HSAN anser att journalerna ändå behövs, försöker de få in handlingarna på ungefär samma sätt som IVO gör.

Tar tid hos HSAN

Även om IVO har granskat ett antal patientjournaler innan ärendet lämnas över till HSAN, återstår en ny tidskrävande process hos HSAN. Jurister och erfarna tandläkare går igenom under­laget från IVO och gör en egen bedömning för att fatta ett självständigt beslut. När juristerna har formulerat ett förslag till beslut, tas ärendet upp i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, som sammanträder ett tiotal gånger om året.
Någon vecka före varje sammanträde skickas runt 15 till 20 ärenden ut till nämndens ledamöter eller deras ersättare. De kan handla om tandläkare men även om personer med andra legitimations­yrken. Ledamöterna ska ha läst ärendena och förberett synpunkter inför sammanträdet.

”Det förekommer naturligtvis diskussioner, men oftast beslutar vi enligt förslaget.”

– Föredragande går igenom ärendet, som är väl förberett. Normalt behövs det bara små justeringar innan vi fattar beslut. Det förekommer naturligtvis diskussioner, men oftast beslutar vi enligt förslaget.
Varje sammanträde tar två, tre timmar. Sammanträdena hålls på Socialstyrelsen i Stockholm, men under pandemin har en del ledamöter deltagit via Zoom.
Som ersättare brukar Henrik Toremalm delta i tre, fyra sammanträden om året. Han representerar Sveriges akademikers centralorganisation (SACO) i ansvarsnämnden.

HSAN gör en egen bedömning

HSAN går ofta på IVO:s linje, men gör alltid en egen bedömning först. Det händer att beslutet inte blir IVO:s förstahandsförslag.
– IVO kan exempelvis yrka på delegitimering i första hand och prövotid i andra hand. Om HSAN bedömer att det rör sig om oskicklighet och inte grov oskicklighet, får tandläkaren prövotid.
Ofta har tandläkaren ­visat oskicklighet inom flera områden och på flera patienter. Det kan adderas ihop till grov oskicklighet, men varje fall bedöms för sig.
– Om tandläkaren inte är nöjd med beslutet kan det överklagas till förvaltningsdomstolen, men legitimationen dras in direkt av HSAN, och Försäkringskassan stoppar utbetalningar till den aktuella personen.

”En typisk tandläkare som delegitimeras är en medelålders man som jobbar på en liten privatklinik.”

Vilka fråntas legitimationen?
Manliga privattandläkare dominerar bland de som blir av med legitimationen eller som får prövotid.
– En typisk tandläkare som delegitimeras är en medelålders man som jobbar på en liten privatklinik, säger Henrik Toremalm.
Sammanlagt 22 tandläkare blev av med legitimationen eller fick prövotid 2021. De allra flesta var privattandläkare och de flesta var män. Åldern varierade mellan 34 år och 70 år, och var i genomsnitt 57 år. De hade haft legitimationen i mellan 4 och 40 år, snittet var 25 år.
Om de flesta har jobbat länge som tandläkare, är det inte konstigt att det inte har kommit varningssignaler tidigare?
Henrik Toremalm ser flera anledningar till det. En är att Försäkringskassan har förbättrat sina analyser. En annan är att den fria rörligheten av arbets­kraft inom EU innebär att fler tandläkare med utländsk utbildning och lång erfarenhet utom­lands nu jobbar i Sverige.
– Tyvärr är det nog också så att en del äldre tandläkare tappat fotfästet sent i karriären.
Påverkar en liten grupp ”rötägg” förtroendet för tandläkarkåren?
– Ja, det vill jag tro, och media är ofta snabba med att bevaka denna typ av ärenden.

Brottslighet, sjukdom eller missbruk

Grov oskicklighet är motiveringen i de flesta fall där tandläkare fråntas legitimationen, men det förekommer också att tandläkare delegitimeras trots att det inte är några större brister i deras yrkesutövning. I vissa fall är orsaken brottslighet, sjukdom eller missbruk.
– De som dömts för rattfylleri får till exempel ofta prövotid. Oftast är de inte påtagligt dåliga tandläkare, men visar de tydliga tecken på att vara påverkade på jobbet är HSAN sträng.

Prövotid på tre år

Prövotiden är tre år och kan förlängas en gång. Finns missbruksproblematiken kvar, blir man troligen av med legitimationen.
– Bevisbördan ligger sedan på individen. Om de visar att de har tagit sig ur missbruket kan de få tillbaka legitimationen.
Janet Suslick