Bevara den biomimetiska katedralen

Från mekanisk retention till avancerad adhesion. Utvecklingen har tagit stora kliv sedan man lärde ut G V Blacks preparationsprinciper, utformade för amalgam- och guldfyllningar, med underskär och skarpa vinklar i ocklusala och approximala lådor. Då var ögat och sonden de huvudsakliga diagnosverktygen och sekundärkaries var något som förr eller senare uppstod, kuspfrakturer sådant som händer och ilande tänder efter nygjorda kompositfyllningar snarare regel än undantag.

Biommetic restorative dentistry

I dag finns luppar, mikroskop, kariesinfärgning, nya material- och adhesivtekniker i verktygslådan, och ett minimalinvasivt tänkande när det gäller restorativ behandling. En växande rörelse inom tandvården är ­biomimetic restorative dentistry, BRD, som går ut på att efterlikna naturens sätt att utöva ingenjörskonsten. Huvud­principen för BRD är att sammankoppla tandens mikroanatomi, materialvetenskap, adhesivteknik och förstärkningsteknik för att reparera en skadad tand, antingen med en fyllning eller ett onlay.
Biomimetik är ett begrepp som kommer ur grekiskans bio, som betyder liv, och mimetis som betyder imitera eller efterlikna. Det är ett brett, tvärvetenskapligt område som kännetecknas av ambitionen att designa material som till sin struktur, form och funktion efterhärmar naturens egen ”ingenjörskonst” och egna material, inte bara inom medicin och odontologi.

Tanden som katedral

Inkafolket kunde redan för 2 000 år sedan bygga murar som klarade jordbävningar genom att utforma murstenarna så att de var självcentrerande vid ­rörelse. På liknande sätt kan dentala ersättningar, till exempel ­onlays, utformas så att de tar upp och centrerar belastande krafter på ett för tanden gynnsamt sätt. Men inom BRD är steget före cementeringen av ett onlay, det vill säga utformningen av preparationen, minst lika viktig, liksom kunskapen om de material man använder.
Så vad kännetecknar BRD? I grunden handlar det om att hantera funktionell belastning med adhesiv teknik på ett sätt som efterliknar naturen. En tand kan liknas vid en katedral, med kupol och väggar av emalj, där belastande krafter tas upp, överförs och fördelas via emalj-dentin-komplexet. Kan man genom minimal avverkning bevara kupolen intakt vid restaurationen, till exempel genom att inte bryta den ocklusala, trans­vers­ella åsen, skyddas dentinet från dragkrafter som annars uppstår.

En som fördjupat sig i och numera nästan uteslutande arbetar enligt BRD-principerna är Max Andrup, privattandläkare i Hudiksvall.
– Jag blev intresserad för ett par år sedan och började följa den amerikanske tandläkaren David Alleman, som bland annat ger en masterkurs inom BRD i USA, och andra tandläkare på Insta­gram. Det som sög in mig var att det gick att förstå mer om vilka materialegenskaper som har vilken betydelse. Man har fått lära sig att man kan lita på emaljbindning, men att dentinbindningen degraderas och därför inte håller över tid. Men med rätt material och teknik så håller även den.

Dentinförsegling vid preparation

Max Andrup nämner dentinförsegling vid preparation som exempel på en av insikterna han fått.
– Det ökar bindningen till tanden jättemycket eftersom dentinkanalerna inte hunnit bli kontaminerade. När sedan adhesivlagret får mogna 5–10 minuter ­innan nästa lager tillförs så ökar bindningsstyrkan mellan tand och adhesivlager. Det förvånade mig att det inte pratas mer om detta, att det inte är mer känt.

”Det finns ju gott om kurser i kirurgi, protetik och estetisk tandvård men när det gäller att laga tänder betraktas man som fullärd från start.”

Han tycker att det egentligen finns alldeles för få kurser i restaurativ tandvård.
– Det finns ju gott om kurser i kirurgi, protetik och estetisk tandvård men när det gäller att laga tänder betraktas man som fullärd från start. Det finns nästan inga kurser, konstaterar han.

Se tanden som helhet

BRD likställs ibland med minimalinvasiv tandvård, men Max Andrup tycker inte att jämförelsen är helt rättvisande.
– BRD är inte minimalinvasivt i betydelsen att man ska avverka så lite som möjligt, utan man avverkar utifrån ett belastningsperspektiv och försöker se tanden som en helhet. Den tandsubstans som finns kvar ska vara fri från sprickor, och kuspar ska ha tillräcklig tjocklek. Målet är att minska kraftpåfrestningen och maximera bondingen.

Kupolförsedd katedral

Även Max Andrup använder liknelsen med en kupol­försedd katedral när han beskriver hur viktigt det är att ha tandens naturliga kraftfördelningsprincip i ­åtanke – ett brott på fel ställe och hela bygget rasar. Ett exempel är den ocklusala transversala åsen på en 6:a som bör lämnas intakt så långt möjligt eftersom den håller ihop tandkupolen.

”Om man inte tittar efter sprickor hittar man dem inte.”

Sprickhantering är följaktligen också en stor del av BRD, sprickor måste identifieras och i möjligaste mån avlägsnas. Max Andrup talar därför om sprickjakten och beskriver den som en svår konst. Alla snedgående sprickor har tappat kontakten med tanden under, vilket förr eller senare leder till exempelvis en kuspfraktur och ilande tänder.
– Om man inte tittar efter sprickor hittar man dem inte. Jag använder luppar med 4,5 gångers förstoring och fotar med en bra kamera där bilden hamnar direkt på skärmen så att jag kan studera den i stor förstoring. Vertikala sprickor är luriga, de fortsätter ofta långt ner och är svåra att avlägsna i sin helhet på grund av närheten till pulpan.
– Är en sådan spricka väldigt tunn så kan man lämna kvar en del av den.

Plan för kariesborttagning

Att jobba enligt BRD är ganska tidskrävande. Kofferdam är ett absolut måste och kompositlagren placeras ofta i endast millimetertjocka portioner, särskilt när man har djupa lådor där man vill höja preparationsgränsen för sitt onlay.
– Det handlar också om att ha en plan för kariesborttagning, jag använder karies­detektor för att kunna avverka så lite som möjligt. Jag ser också så mycket i min förstoring så det tar tid att bli nöjd, lägger han till.

Tid för analys och utförande

Att det tar tid tycker han inte är ett stort problem, och patienterna har inte klagat heller.
– Man behöver ha tid både för analys och utförande, och jag tycker det är tillfredsställande att kunna laga en tand så att den håller länge. Jag förklarar mycket och visar det jag ser i fotona på skärmen. Och varför ska tandvård alltid gå fort?

Ilningar och ömhet vid tuggning

Numera använder Max Andrup BRD-tekniken på det mesta han gör i fyllningsväg, även vanliga klass I-fyllningar. Framför allt märker han att de patienter som haft ilningar och känt ömhet vid tuggning har blivit av med dem. Max Andrup ser tekniken med att göra ett biomimetiskt onlay som ett bra alternativ mellan fyllning och krona som spar tandsubstans och där bondingproceduren förhindrar mikroläckage och ökar hållfastheten på ett överlägset sätt.
– En 26:a med ett do amalgam där en kusp går av, det är perfekt för ett onlay, förtydligar han.
Emalj är som glas, både starkt och sprött och ersätts gärna med glaskeram. Dentin har en fiberstruktur och ersätts därför med fördel av fiberförstärkt komposit.
Hur hittar man kunskapen?
– Det finns en hel del artiklar om BRD, och mycket kunskap. Vi är inte så många i Sverige ännu, men det finns ett stort nätverk i Europa och USA som jobbat med detta i många år. För egen del ska jag gå en europeisk masterutbildning som ges under nästa år.