Bristande rutiner ledde till felextraktion

26 nov 2013
Dela artikeln
Tand 27 skulle extraheras, men av misstag extraherades i stället tand 28. Vårdgivarens lex Maria-utredning visade att en rad misstag hade begåtts och lett till förväxlingen av tand.

Patienten, född 1954, undersöktes av tandläkare 1. Därefter fick patienten tid hos tandhygienist. Vid det besöket konstaterades att patienten hade besvär i regio 27. Tandhygienisten tillkallade tandläkare 2, som rekommenderade extraktion av tand 27. Tid sattes upp hos tandläkare 3, som var den som hade den närmast lediga tiden, för lagning av tand 36 samt extraktion av tand 27.

Senare kom patienten till tandläkare 3 för att åtgärda problemen. Denne tittade på statusblanketten och såg att det var tand 46 som var markerad som frakturerad, vilket också bekräftades vid inspektionen i munnen.

Tand 46 lagades. Därefter lades en injektion för extraktion. Den assisterande tandsköterskan hade förberett ingreppet och lagt fram de instrument som är brukligt att använda. Tandläkaren ville dock ha ytterligare instrument, och tandsköterskan lämnade behandlingsrummet för att hämta dessa.

När hon återkom noterade hon att tandläkaren hade luxerat tand 28 i stället för tand 27. Eftersom tand 28 nästan hade avlägsnats beslutade tandsköterskan sig för att låta tandläkaren avsluta extraktionen.

Läs mer i Tandläkartidningen nr 14 2013, som kommer ut den 28 november.

Text: Mats Karlsson

Dela artikeln

Kommentera artikeln:

Endast du som är medlem i Tandläkarförbundet eller prenumerant på Tandläkartidningen kan kommentera artiklarna. För att göra det måste du logga in. Därefter måste du ange ditt namn och din mejladress.

Om du har problem att logga in kontakta webbredaktören.: redaktionen@tandlakartidningen.se. Skicka inte ditt personnummer. Det räcker med ditt namn och din adress.

Senast publicerat

Tandläkartidningens veckonyhetsbrev
Copyright © Tandläkartidningen 2014 | Österlånggatan 43
Box 1217 | 111 82 Stockholm
Telefon 08-666 15 00 | redaktionen@tandlakartidningen.se
Ansvarig utgivare: Hilda Zollitsch