När tandläkaren skulle skruva fast en implantatbro i munnen på en patient i 80-årsåldern lossnade handtaget till skruvmejseln och hamnade i patientens svalg.
Patienten hostade till men lyckades inte spotta ut handtaget. Då drack han vatten och svalde ned det istället.
Gick inte till akuten
Patienten var säker på att han hade svalt ned handtaget och inte inhalerat det. Därför gick han inte till akuten för att göra en röntgenundersökning av lungorna.
Tandläkaren höll kontakt med mannen i ett par dagar och han mådde bra. Vid en kontroll ett par veckor senare hade patienten inga symtom som tydde på att handtaget hade hamnat i lungorna.
Anmäldes till IVO
Händelsen anmäldes ändå till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) eftersom den hade medfört en allvarlig vårdskada om handtaget hade hamnat i patientens lunga.
Vårdgivarens bedömning är att små instrument som används i munnen bör säkras med tandtråd.