Tandsköterskan tog fram flaskan och hällde upp vätskan i ett dappenglas och räckte sedan över en quick-stick indränkt i vätskan till tandläkaren. Tandläkaren penslade gingivan runt tand 16.
Vad tandläkaren inte visste var att vätskan var outspädd.
I anslutning till detta upplevde patienten sveda och tandläkaren uppmärksammade att patienten fått en fyra millimeter vit fläck på läppen.
Händelsen anmäldes som lex Maria.
Läs mer i Tandläkartidningen nr 13 2013, som kommer ut den 7 november.