Tveksamt underlag bakom slutsatser om tandvårdsstödet
Har svenskarnas tandhälsa verkligen blivit så mycket bättre sedan 2008? Det frågar sig debattörerna. Foto: Colourbox

Tveksamt underlag bakom slutsatser om tandvårdsstödet

Debatt 29 jan 2016
Dela artikeln
I slutbetänkandet från utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd (SOU 2015:76) finns en rad påståenden och slutsatser som bygger på tveksamma underlag. Det finns dessutom områden som borde ha belysts bättre, menar artikelförfattarna Jan Håkansson, Gunnar Johansson och Lars Gahnberg.

Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd överlämnade sitt slutbetänkande Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter till regeringen i månadsskiftet augusti/september 2015. Utredningen har fått status som SOU, och riskerar därmed att utgöra referensmaterial vid framtida vetenskapliga studier och kliniska undersökningar.

I utredningen finns flera förtjänster, såsom förslag om:

i) en instans som kan ge patienten/konsumenten rådgivning om tandvård och tandvårdsstöd,
ii) förbättrad samverkan mellan myndigheter vad gäller bland annat uppföljning och analys,
iii) utveckling av sanktionsmöjligheter för försäkringskassan samt
iv) att det bör finnas bättre möjligheter för patienter att få sin sak prövad vad gäller terapival om priset för vård är rimligt.

Men den innehåller också också en rad påstående och slutsatser som bygger på tveksamma underlag, bland annat att svenskarnas tandhälsa har förbättrats väsentligt sedan år 2008. Med de glädjeresultat utredningen redovisar angående svenska folkets tandstatus, lär framtida utredningar konstatera att tandstatusen åter har försämrats. Detta skulle vara illa eftersom diskussionen skulle då skulle komma att handla om varför en försämring har skett – en försämring som kanske inte alls har ägt rum.

Undertecknade vill med denna skrivelse kommentera vissa av de brister vi anser finns i utredningen:

1. Befolkningens tandhälsa har förbättrats väsentligt sedan år 2008

Tandhälsa kan mätas på olika sätt, dels med hjälp av objektiva mått (kliniskt registrerade uppgifter) och dels med subjektiva mått (till exempel självskattad tandhälsa). Några sådana undersökningar har utredningen inte redovisat utan tandhälsa beskrivs utifrån andra kriterier.

Bland annat slår utredningen fast att medianantalet kvarvarande tänder var 28 eller fler bland dem som var yngre än 61 år.  Detta verkar märkligt eftersom de enda personer som har fler än 28 tänder är de som har en eller flera visdomständer kvar. Således skulle medianen patienter under 61 år ha alla tänder kvar. Detta har aldrig förut rapporterats i Sverige och förefaller osannolikt. Antalet intakta tänder (tänder som inte är lagade, har kronor eller kariessjukdom) har enligt utredningen under samma tidsperiod ökat med 17 procent, vilket också verkar mycket.

Underlaget för dessa påståenden är bristfälligt beroende på följande: För att vara berättigad till att få ATB (allmänt tandvårdsbidrag) måste vårdgivaren ange hur många kvarvarande tänder patienten har samt hur många intakta tänder som finns bland dessa kvarvarande tänder. I de fall vårdgivaren inte fyller i värdena på tandvårdsräkningen så är vissa mycket vanliga, godkända, dataprogram, förprogrammerade med 28 kvarvarande och 28 intakta tänder.

Detta kan ha bidragit till en omfattande felregistrering. Flera tillstånd och diagnoser är på liknande sätt förprogrammerade och går in i statistiken om vårdgivaren av någon anledning inte manuellt justerat det inmatade tillståndet.

Utredaren har gjort en överslagsberäkning av data från Tandhälsoregistret hos Socialstyrelsen angående kvarvarande tänder och redovisar att den vuxna befolkningen år 2009 hade cirka 190 miljoner tänder. År 2014 hade tandantalet ökar till 204 miljoner tänder.

Denna extrapolering måste betraktas som synnerligen osäker.

Besöksfrekvensen i tandvården per år är cirka 59 procent. Om antalet vuxna individer i Sverige är cirka 7 miljoner så motsvarar dessa 59 procent cirka 4 miljoner patienter. Det är maximalt från dessa som inrapporteringen av antalet tänder vid uttag av ATB kommer. Om man tänker sig att dessa 4 miljoner personer skulle ha 190 miljoner tänder, skulle det bli 47 tänder per person.

Alltså måste man ha tänkt att hela vuxna befolkningen, 7 miljoner personer, har 190 miljoner tänder – det blir då 27 tänder per person i genomsnitt för hela befolkningen. Det verkar mycket. I detta fall approximeras hela befolkningen (även de som inte besökt tandläkare) till att ha samma antal kvarvarande och intakta tänder som de som besökt tandvården och som dessutom utnyttjat ATB.

Är det troligt att de har samma tandstatus som de som besöker tandläkare? Kan det inte vara så att patienter med få eller inga tänder kvar går mindre regelbundet eller inte alls? I så fall stämmer inte antalet kvarvarande tänder för hela befolkningen.

Begreppet intakta tänder innebär att tanden inte är behandlad med någon fyllning, krona eller har något kariesangrepp. Det finns dock ytterligare en mycket vanlig tandsjukdom – parodontit (tandlossning). Den kan drabba vilka tänder som helst.

Att beskriva tandhälsa som kraftigt förbättrad utifrån statistik och utan kliniska uppgifter om förekomst av tandlossning är inte en korrekt belysning av tandstatus. För övrigt finns det naturligtvis flera andra tandsjukdomar, kanske inte så vanliga som ovannämnda. Hänsyn måste tas till munnen som helhet innan rekommendationer om besöksfrekvens ges.

Ett annat område som borde belysts ytterligare är den demografiska förändringen i samhället med fler äldre. Populationen över 65 år är mer än 1,5 miljoner personer och den ökar. Utredningen tar dessutom upp att det finns individer i gränszonen mellan det statliga tandvårdsstödet och landstingens tandvårdsstöd som inte fångas upp av någotdera av systemen. Anmärkningsvärt är att utredningen inte kritiskt analyserar orsakerna till detta utan i svepande ordalag hävdar att det beror på ”brister i information och rådgivning, bristande samverkan med mera.”

2. Tandvårdsbesöken under en tvåårsperiod har ökat i vissa åldersgrupper och minskat i andra – och de kan komma att minska ytterligare, främst till följd av en förbättrad tandhälsa.

Utredaren har kommit fram till att ”personer med de flesta tänderna intakta behöver inte besöka tandvården varje år…”. När patienterna har fler tänder kvar, inklusive intakta tänder, så innebär detta en större risk för att drabbas av någon form av tandsjukdom och för att bibehålla tandhälsan bör inte besöks- eller undersökningsintervallen förlängas, eftersom det är troligt att en bättre tandhälsa beror på den prevention som är utförd.

Att lägga fram spekulationer om att ”patienter med mycket goda vanor, intakta tänder och stabila bett kan besöka tandhygienister för regelbunden basundersökning vartannat eller vart tredje år för kontroll och stöttning av egenvård och basundersökning hos tandläkare vart femte-sjätte år” kan vara äventyrligt eftersom dessa förslag inte är utvärderade.

I utredningen Friskare tänder – till rimliga kostnader (SOU 2007:10) betonades att ATB inte skulle gå att spara längre än två år då det fanns risk för att patienterna då skulle vänta för länge med sina tandvårdsbesök och därmed få ett större behandlingsbehov. I den utredningen angavs att målet med ATB är att ge ett ”stöd till regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder”. Om vi förstår den nya utredningen rätt innebär detta att den även förslår en förändring av ATB?

3. De som besöker tandvården får i genomsnitt 1 200 kronor i tandvårdsstöd, med stora variationer uppåt och nedåt. Patientens egen kostnad utgör i genomsnitt 70 procent av tandvårdskostnaden.

Detta är starkt vilseledande. Patienten betalar 100 procent upp till 3 000 kronor per år och får då inte mer än 150 eller 300 kronor per år från tandvårdsstödet. Detta gäller mer än 70 procent av alla patienter.

4. Konsumtionen av tandreparationer och protetik har minskat som en följd av den förbättrade tandhälsan. Trenden framåt är en fortsatt minskning.

Det är möjligt att det stämmer, men varför diskuteras inte att kostnaden för tandvård också kan vara en påverkande faktor? Detta har debatterats i massmedia med många exempel på höga tandvårdskostnader och bör beaktas vid tolkande av tandvårdsstatistiken.

Utredaren skriver också: ”En förbättrad tandhälsa innebär minskade behov av reparativa insatser vilket medför att tandvården på sikt kan bli alltmer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. Tandvården behöver anpassas och utvecklas för att främja denna utveckling”. Detta påstående tycker vi behöver förklaras bättre. Det logiska är naturligtvis att en tandvård som är inriktad på prevention leder till minskat behov av reparativa åtgärder.

5. Färre människor uppger idag att de, trots behov, avstår tandvård av ekonomiska skäl jämfört med före reformen.

Hur har utredningen kommit fram till denna slutsats? I Bilaga 4 redovisas en enkätstudie om tandvårdsmarknadens funktionssätt och människors kunskaper om det statliga tandvårdsstödet. 4 002 individer rekryterades från en bred nätpanel. 24 procent av dem som fick enkäten började svara på den och 88 procent av dessa avslutade den, det vill säga 22 procent besvarade hela enkäten.

En statistisk undersökning med detta upplägg och med den svarsfrekvensen är förenad med stora osäkerheter och torde inte vara användbar i en statlig utredning. Utredningen borde ha begärt mer resurser för att möjliggöra framtagandet av ett fullgott underlag.

6. Enkät om statligt tandvårdsstöd

I Bilaga 3 redovisas: ”Vad tycker du om det statliga tandvårdsstödet – rapport från en enkätundersökning till behandlare i tandvården.”

Totalt fick 8 467 individer enkäten, som skickades ut till Privattandläkarna, Sveriges Tandhygienistförening och Tjänstetandläkarna. 2 926 svarade, det vill säga en svarsfrekvens på 35 procent. Svaren skulle ge information om besöksbenägenhet, vad man tycker om kontrollerna från försäkringskassan, ATB, subventionerad tandvård och undersökningar till hälso– och sjukvårdskostnad med mera.

Undertecknade anser att det som kommer fram i denna enkätundersökning är så osäker att resultaten bör tas med en mycket stor nypa salt.

Slutord

Även om det formellt inte ingår i utredningens uppdrag måste en annan fråga också ställas: De två dominerande munsjukdomarna karies och parodontit är båda möjliga att bromsa eller stoppa. Det är därför anmärkningsvärt att det, efter 40 år av olika former av tandvårdsförsäkringar och tandvårdsstöd, fortfarande finns ett omfattande behov av reparativ tandvård och speciellt restaurativ vård.

Utredningen borde kritiskt reflektera över varför det förhåller sig så.

Jan Håkansson
F d övertandläkare, professor

Gunnar Johansson
F d försäkringsdirektör Riksförsäkringsverket/Försäkringskassan

Lars Gahnberg
Övertandläkare, professor

Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd SOU 2015:76
  • Utredningens slutbetänkande Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter överlämnades till regeringen den 31 augusti 2015.
  • Uppdraget till utredaren var att utvärdera 2008 års tandvårdsreform, med tonvikt på information om tandvårdsstödet, besöksfrekvenser i tandvården, prisjämförelsetjänsten för tandvård samt uppföljning och kontroll.
  • Den 2 februari är sista dagen att skicka in remissvar om utredningen

 

Detta debattinlägg publicerades även i Tandläkartidningen nummer 2 2016.

Vill du debattera? Skriv till: redaktionen@tandlakarforbundet.se, eller lämna din kommentar till artikeln här nedanför!

Dela artikeln

Kommentera artikeln:

Endast du som är medlem i Tandläkarförbundet eller prenumerant på Tandläkartidningen kan kommentera artiklarna. För att göra det måste du logga in. Därefter måste du ange ditt namn och din mejladress.

Om du har problem att logga in kontakta webbredaktören. redaktionen@tandlakartidningen.se. Skicka inte ditt personnummer. Det räcker med ditt namn och din adress.

Senast publicerat

Tandläkartidningens veckonyhetsbrev
Copyright © Tandläkartidningen 2014 | Österlånggatan 43
Box 1217 | 111 82 Stockholm
Telefon 08-666 15 00 | redaktionen@tandlakartidningen.se
Ansvarig utgivare: Hilda Zollitsch