Svårt att göra det som är bäst för patienten

Kursdeltagarna i tvådagarskursen Tandvårdens etik fick inför kursomgångarna 2016–2019 i uppgift att beskriva var sitt etiskt problem som de stött på i sin yrkesutövning eller sina studier. Vi har analyserat och försökt att systematiskt klassificera totalt 123 sådana beskrivningar (hädanefter: fall) i subkategorier, kategorier och teman. Syftet var att ge en bild av vilka typer av etiska svårigheter tandläkare har att hantera i arbetet på kliniken.

Vi har i denna och kommande artiklar valt att fokusera på centrala teman i detta material som vi bedömer kan vara av särskilt intresse för läsare av Tandläkartidningen. I denna artikel tar vi, med utgångspunkt i fallen, upp några av de problem som behandlar svårigheter att göra det som är bäst för patienten.

Flera fall i vårt insamlade material tog upp svårigheter att avgöra vilket behandlingsalternativ, inklusive alternativet att inte behandla, som är bäst för en patient i en viss situation. Exempelvis: ”Ska frakturkirurgi utföras trots oklar prognos?”

Kirurgi kan innebära mer vård än behövligt, medan att avstå kan inne­bära ökad risk för infektion. I andra fall diskuteras om man ska genomföra eller avstå från behandling när risker är förknippade både med behandling och med att avstå: ”Ett dilemma uppstår när barn har akut tandvärk och det inte går att extrahera tanden smärtfritt för att sederingen har tveksam effekt – extraktionen riskerar då att traumatisera barnet, men att inte dra ut tanden medför risk för att barnet får gå med värk under lång tid.”

I botten här ligger en osäkerhet om utfallet av de olika handlingsalternativen. I en del andra fall i vårt material beror osäkerheten på att det ingår ett väsentligt inslag av egenvård i framgångsrik behandling. Bästa möjliga utfall kan vara ett alternativ som kräver att patienten lyckas sköta munhygienen under en längre tid. Om patienten inte klarar det, så finns andra alternativ som då sannolikt ger bättre utfall. Knäckfrågan blir om patienten, eventuellt med anhörigas stöd, kan hålla den munhygien som krävs. Det kan vara mycket svårt att bedöma sannolikheterna för olika utfall, inklusive hur det går över tid, och därmed det förväntade värdet av de alternativ som står till buds.

I en del fall beror osäkerheten om det bästa alternativet på att det är svårt att få tydlig information från patienten, till exempel för att hen har en kognitiv nedsättning. Ibland går det till exempel inte att fastställa hur stora besvären är eller om patienten har ont eller inte.

Bland fallen finns flera exempel där situationen inte blir lättare av att påstridiga anhöriga har bestämda önskemål: ”Anhöriga som undanhåller patienten adekvat vård som följd av sina egna principer och försöker kräva att man skall lösa problemen på deras sätt. De vägrar narkos och sedering på patient med stort vårdbehov och som är mycket svårbehandlad varvid man inte kan utföra vård som den icke-autonoma patienten är i behov av.”

I dessa fall krockar tandläkarens bedömning om bästa behandling för patienten med anhörigas önskemål. Vilken vikt, om någon, bör tandläkaren tillskriva anhörigas önskemål? Särskilt problematiskt kan detta vara när tandläkaren bedömer att anhöriga ger uttryck för sina egna önskemål snarare än att lyfta fram vad som är bäst för patienten.

En del fallförfattare vittnar även om att ett etiskt problem uppstår när beslutskompetenta välinformerade patienter tackar nej till den behandling som vore bäst för dem. Principen att respektera patientens självbestämmande (autonomi) kommer då i konflikt med plikten att göra gott för patienten.

Tandvårdsinsatser kan ha olika mål, och olika mål kan uppfattas som olika viktiga av olika patienter. Om tandläkaren inte uppfattar vad som är verkligt viktigt för patienten finns en risk att behandlingsinsatsen inte blir den optimala, exempelvis att insatser görs som patienten varken har nytta eller glädje av.