“Panoramaröntgen  – bra men svårtolkade bilder”
Panoramabilder ger mycket information men är svårtolkade, tycker Christina Lindh, professor i odontologisk röntgendiagnostik. Foto: Jenny Leyman

“Panoramaröntgen – bra men svårtolkade bilder”

9 apr 2013
Dela artikeln
Panoramaröntgen ger en bra översyn av tänder och käkar, men bilderna är komplicerade och svåra att tolka.

– Panoramaröntgenbilder ger mycket information, men de är svårtolkade. Det tycker jag fortfarande, trots att jag har varit radiolog sedan 1988. Man måste vara förtrogen med avbildningsprinciper, normalanatomi och vilka artefakter som kan uppstå för att kunna använda bilderna i sin diagnostik, säger Christina Lindh, professor i odontologisk röntgendiagnostik på Malmö högskola.

Panoramaröntgen kräver ett särskilt tillstånd som utfärdas av Strålsäkerhetsmyndigheten. Många tandläkare som inte har fått »körkortskurs« inom ramarna för grundutbildningen behöver komplettera sin utbildning för att använda panoramaröntgen. (Se artikeln Vem behöver tillstånd? längre ned.)

Olika aktörer ger kurser i panoramaröntgen. Både längden och innehållet varierar en del. Tandläkarförbundet ger tredagarskörkortskurser, till exempel. Umeå universitet ger en mer omfattande behörighetskurs med diagnostisk fördjupning. Kursen ges på distans och ger åtta högskolepoäng.

Christina Lindh och hennes medarbetare ger körkortskurser där tandläkare får lära sig hur panoramaröntgenapparaten fungerar, vilka stråldoser det blir, hur man söker fel och hur panoramaröntgenbilden kan användas som ett diagnostiskt hjälpmedel. Övrig tandvårdspersonal får lära sig hur man gör för att ta bra bilder, bland annat.

På individuell indikation

Alla röntgenundersökningar ska göras på individuella indikationer. Röntgenbilden ska ge viktig diagnostisk information som inte kan fås på annat sätt. Det gäller även panoramaröntgen.

– Panoramaröntgenundersökning ska aldrig användas som en screeningundersökning, säger Christina Lindh.

När ska man använda panoramaröntgen och när är intraorala bilder att föredra?

– Vad man väljer beror på frågeställningen och hur patientens tandstatus ser ut, säger Christina Lindh.

Panoramaröntgenbilden är inte lika bra som intraorala bilder vid diagnostik av karies och ger inte heller samma detaljinformation. Den kan däremot vara bra för att få en helhetsbild av patientens orala tillstånd.

– Panoramaröntgen behövs inte till normalpatienten som man träffar regelbundet. Däremot ger panoramaröntgenbilden en bra översiktsbild av en patient som inte har besökt tandvården på länge och som har många kronor och rotfyllningar, säger Christina Lindh.

Panoramaröntgenbilden är en pedagogiskt bra bild som man kan visa patienten. Utifrån panoramaröntgenbilden kan man sedan, tillsammans med den kliniska undersökningen, avgöra vilka ytterligare röntgenbilder som behöver tas för att få mer detaljerad information.

Bra vid extraktion

Panoramaröntgenbilder passar utmärkt när okomplicerade visdomständer i underkäken ska extraheras. Förutom att man ser visdomständerna ordentligt kan man många gånger se mandibularkanalen och dess läge i förhållande till visdomstanden.

Panoramaröntgenbilden är också bra när man vill se förändringar som är för stora att se på små bilder. Det kan till exempel röra sig om cystor och tumörer.

Den passar även när man behöver kontrollera om det saknas anlag för permanenta tänder hos barn.

Panoramaröntgenbilden kan användas för att bedöma benhöjd inför omfattande implantatbehandlingar. Då man ska göra mätningar i bilden är det viktigt att man vet vilken förstoringsgrad som gäller så att man kan korrigera sina mätningar.

En annan anledning att använda panoramaröntgen kan vara att patienten har uttalade kväljningsreflexer eller har svårt att öppna munnen tillräckligt för att en intraoral röntgenundersökning ska kunna utföras.

Har begränsningar

Panoramaröntgenbilden har en del generella begränsningar. Detaljupplösningen är sämre än med intraorala bilder. Förstoringsgraden varierar och kan vara alltifrån 10 till 70 procent. Vanligen är den mellan 20 och 30 procent.

– Det är viktigt att man vet hur stor förstoringsgraden är och även hur man kalibrerar sina mätningar, säger Christina Lindh.

Ett annat problem är approximala tandöverlappningar i premolar- och molarområdena.

– Panoramaröntgenbilder är ganska tillförlitliga i underkäkens sidopartier, men är svårtolkade i överkäken på grund av överlappningarna.
Överprojektion av mjukvävnad, luft och spökskuggor är andra problem som kan göra att man inte ser viktiga områden ordentligt.

Positioneringsfel vanliga

Panoramaröntgenapparater är konstruerade så att ett skikt av patienten avbildas skarpt. Detta skikt är cirka tio millimeter i fronten och runt 25 millimeter på sidorna. De delar av patienten som är utanför detta skikt blir oskarpa och förvrängda.

För att panoramabilden ska vara bra måste patienten alltså positioneras rätt. Enbart strukturer som faller inom det skikt som avbildas skarpt framstår tydligt.

Två vanliga positioneringsfel är att patienten står för långt bak eller snett när bilden tas. Står patienten för långt bak blir tänderna oskarpa och för breda på bilden. Om patienten står snett blir bilden asymmetrisk. Tänderna kommer att verka oproportionerligt stora på den ena sidan och små på den andra.

– Den som använder panoramaröntgenapparaturen måste känna till sådana här saker för att bildkvaliteten ska bli optimal, säger Christina Lindh.

Digitalröntgen allt vanligare

Christina Lindh vet inte hur många som använder digitalröntgenteknik i dag, men filmbaserade bilder är generellt på väg ut, konstaterar hon.

Digitalpanoramaröntgen ger lika bra bildkvalitet som konventionell panoramaröntgen. Det finns både för- och nackdelar. Med digital teknik slipper man felkällorna som kan uppstå i mörkrum, men det finns annat som kan vara svårt att ha kontroll över. Monitorn och ljuset i granskningsutrymmet påverkar exempelvis möjligheterna till en god diagnostik.
En fördel med digitalpanoramaröntgen är att stråldosen kan vara lite lägre.

Panoramaröntgen ger en stråldos som motsvarar mellan en och tre dagars bakgrundsstrålning. Nya apparater tenderar att ge lägre stråldoser än äldre.
Det kan jämföras med en helstatusundersökning, som ger en stråldos som motsvarar cirka fyra dagars bakgrundsstrålning.

Läs mer: »Det här kan du se i panoramabilden«, ur Tandläkartidningen nummer 1 2009

Text: Janet Suslick

Myndigheten skärper tillsynen

Närmare hälften av landets tandläkarmottagningar som använde panoramaröntgen saknade tillstånd vid en kontroll 2012. Ett fyrtiotal kan nu få betala vite om de fortsätter med den otillåtna verksamheten. Aktionen ingår i Strålsäkerhetsmyndighetens skärpta tillsyn av tandvården.

Sedan starten 2008 har Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) strävat efter en skärpt tillsyn av tandvården i nivå med övrig hälso- och sjukvård. I fjol anställdes därför tandläkaren Anders Wikander som inspektör. En första åtgärd var att jämföra myndighetens tillståndsregister med Försäkringskassans utbetalningar för undersökningar med panoramaröntgen (från 1 januari 2011 till 12 juni 2012). Kartläggningen visade att cirka 45 procent av de granskade tandläkarmottagningarna saknade tillstånd, drygt 600 stycken.

SSM kontaktade samtliga mottagningar och de flesta har skaffat sig nödvändiga tillstånd. Men ett fyrtiotal har ännu inte hört av sig. Vid årsskiftet meddelade därför SSM att de som fortfarande saknar tillstånd ska åläggas ett vite om 10 000 kronor varje gång de använder panoramaröntgen i framtiden.

– Jag blev förvånad över att så många saknade tillstånd, eftersom de bryter mot en lag och egentligen är föremål för allmänt åtal. Min personliga bedömning av varför det ser ut som det gör består av två delar: Det ena är att det inte varit någon tillsyn tidigare och tandläkarna har inte trott att de behöver bry sig, det andra är att kunskapen är jättedålig om gällande lagar och föreskrifter, säger Anders Wikander.

Många tror till exempel att endast ägaren till utrustningen behöver ett tillstånd. Men allt brukande av panoramaröntgen är tillståndspliktigt och utrustningen får inte lånas ut till användare utan tillstånd. Tillståndet följer inte heller automatiskt med om utrustningen byts ut eller om verksamheten flyttar till nya lokaler. Då måste nya ansökningar lämnas in. En annan vanlig missuppfattning är att panoramaröntgen ingår i tandläkarnas generella tillstånd för intraoral röntgen. Även om strålningsdoserna inom tandvården håller sig på en lägre nivå än inom övriga hälso- och sjukvården manar Anders Wikander till eftertanke.

– Det finns i dag ingen lägre gräns för exponeringen där patienter och personal inte riskerar skador, utan risken ökar varje gång det tillförs strålning. Därför ska varje exponering vara berättigad och optimerad, du ska som tandläkare ha bedömt om röntgenbilderna tillför mer nytta än den risk som undersökningen innebär, säger Anders Wikander.

Den skärpta tillsynen medför att SSM under våren även drar igång inspektioner ute i fält. Stockholms folktandvård är först ut. SSM:s informationsarbete ska också bli mer aktivt.

– Primärt sett är det tandläkarna själva som har ansvaret för att känna till lagar och förordningar, men det är klart att myndigheten också måste vara synlig och få ut budskapet, säger Anders Wikander.

Därför medverkade SSM på odontologiska riksstämman i fjol och har även inlett en dialog med landets tandvårdsutbildningar.

Text: Erik Skogh

 

Vem behöver tillstånd?

Panoramaröntgen kräver ett särskilt tillstånd som utfärdas av Strålsäkerhetsmyndigheten.

Vilka tandläkare måste söka tillstånd för att ha eller använda panoramaröntgen?
Alla juridiska personer som har eller använder panoramaröntgenutrustning måste ha tillstånd. Det är olagligt att använda utrustning om man saknar tillstånd, påpekar Anders Wikander, inspektör på Strålsäkerhetsmyndigheten.

Ett tillstånd kan omfatta flera tandläkare om de är anställda av samma juridiska person (vårdgivare). Tillstånd utfärdas till juridiska personer efter ansökan. För att få tillstånd måste man visa att utrustning och lokaler är strålsäkra samt att personal, patienter och omgivning inte utsätts för onödig strålning.

Inom organisationen måste det också finnas kompetens att använda utrustningen och tillgodogöra sig den information som röntgenbilderna innehåller.

Måste alla tandläkare gå körkortsutbildning för att använda panoramaröntgen?
Strålsäkerhetsmyndigheten kräver att varje tillståndshavare (vårdgivare) har en person med radiologisk ledningsfunktion. Denna person har ansvaret att avgöra vilka övriga hos vårdgivaren som är kompetenta att använda utrustningen på ett strålsäkert sätt.

Många vårdgivare väljer att kräva att alla tandläkare som använder panoramaröntgen ska ha gått en körkortskurs, berättar Anders Wikander.

Vad gäller för folktandvården?
Om folktandvården är en förvaltning är det landstinget eller regionen som är den juridiska personen som måste söka tillstånd. När folktandvården är ett bolag, är det bolaget som ska ha tillståndet.

En person hos varje folktandvårdsorganisation ska ha det övergripande ansvaret. På varje mottagning som har panoramaröntgen ska det dessutom finnas minst en tandläkare på plats som har körkortsutbildning eller motsvarande och som kan ansvara för att övrig personal använder utrustningen korrekt.

Vad gäller för enskilda företag?
När det gäller enskilda företag, måste varje företagsinnehavare ha tillstånd, även om flera företag använder samma apparat. Det är olagligt att sälja, låna ut eller hyra ut utrustning till den som saknar tillstånd. Den som lånar ut sin utrustning till någon som saknar tillstånd riskerar att förlora sitt tillstånd. Man kan också bli föremål för åtal, enligt Anders Wikander.

Vad gäller för tandvårdskedjorna?
De större tandvårdskedjorna har valt att göra på olika sätt, berättar Anders Wikander. Hos vissa har företaget sökt tillståndet och har det övergripande ansvaret. Det innebär att de måste se till att det finns minst en tandläkare per mottagning som har körkortsutbildning.

Praktikertjänst lägger i stället ansvaret för tillståndet på enskilda tandläkare med kostnadsställe. Varje tandläkare med ansvar för ett eget kostnadsställe inom Praktikertjänst måste alltså ha eget tillstånd för att använda panoramaröntgen, även om flera delar på en apparat.

Läs mer:
Strålskyddslagen 20§

Text: Janet Suslick

Dela artikeln

Kommentera artikeln:

Endast du som är medlem i Tandläkarförbundet eller prenumerant på Tandläkartidningen kan kommentera artiklarna. För att göra det måste du logga in. Därefter måste du ange ditt namn och din mejladress.

Om du har problem att logga in kontakta webbredaktören: redaktionen@tandlakartidningen.se. Skicka inte ditt personnummer. Det räcker med ditt namn och din adress.

Senast publicerat

Tandläkartidningens veckonyhetsbrev
Copyright © Tandläkartidningen 2014 | Österlånggatan 43
Box 1217 | 111 82 Stockholm
Telefon 08-666 15 00 | redaktionen@tandlakarforbundet.se
Ansvarig utgivare: Hilda Zollitsch