Smärta – många patienter får inte rätt vård
Algometern trycks mot det aktuella området för att mäta patientens smärttröskel.

Smärta – många patienter får inte rätt vård

5 sep 2013
Dela artikeln
Omkring tio procent av befolkningen lider av någon form av orofacial smärta.
– Tyvärr får inte alla den hjälp de behöver, säger Britt Hedenberg Magnusson, bettfysiolog och klinikchef vid Eastmaninstitutet vid folktandvården i Stockholm.

Smärtor i ansikts- och huvudregionen är tillsammans med rygg- och knäsmärtor globalt det vanligast förekommande kroniska smärttillståndet. Smärta är den vanligaste orsaken till att patienter söker vård och också den vanligaste anledningen till långsjukskrivning och sjukbidrag. Ofta har dessa patienter andra smärttillstånd, som ibland kan ha sitt ursprung i den orofaciala regionen.

– Ofta saknar dessa patienter en diagnos och bollas runt i vårdapparaten med felaktiga behandlingar, vilket innebär att de utsätts för onödig resurskrävande vård och därmed stora kostnader för både individ och samhälle, förklarar Britt Hedenberg Magnusson.

Vid mötet med patienter med olika smärttillstånd är det enligt henne viktigt att ta patientens smärta och oro på allvar.

– Det är svårt att mäta smärta. Den är subjektiv och får aldrig ifrågasättas, påpekar hon.

[slideshow]

Studier visar att kvinnor söker vård för olika smärttillstånd i betydligt högre grad än män. Av de totalt tio procent som lider av smärttillstånd har man konstaterat att det objektiva vårdbehovet hos män är 4,5 procent, medan procentandelen för kvinnor är 13,5.

– Det finns olika förklaringar till könsskillnaderna. En kan vara att kvinnor i allmänhet är mer vårdsökande, men det kan också handla om genetiska faktorer såsom variationen i könshormonerna, vilket kan leda till en lägre smärttröskel hos kvinnor.

Inga skillnader före puberteten

Före puberteten finns inga skillnader i förekomst av smärta mellan pojkar och flickor. Först därefter sker en förändring mellan könen, en förändring som avtar när man blir äldre.
Smärta och ömhet lokaliserade till käke, ansikte eller tinning är de vanligaste symtomen på orofacial smärta. Smärta fluktuerar ofta och patienterna beskriver den som djup, dov, molande eller tryckande, och de har ofta svårt att lokalisera den. Smärtan förvärras ofta vid beröring av käken och vid gapning och tuggning. Ibland kan smärtan stråla ut mot ett annat ställe, exempelvis tänderna, vilket kan leda till att patienterna får fel diagnos och utsätts för onödiga ingrepp.

Ofta upplever patienterna trötthet och stelhet i käkarna på morgonen, symtom som successivt försvinner under dagen, men ibland kan symtomen dröja kvar under hela dygnet. Det är vanligt att dessa patienter blir trötta i tuggmuskulaturen och känner sig svaga. Huvudvärk, nack- och skuldervärk, mag- och tarmbesvär och svårigheter att sova är andra symtom.
Med andra ord innebär smärtan ett stort handikapp för den som har drabbats.

– Studier visar att patienter med långvarig käkmuskelsmärta eller orofacial smärta får en försämrad livskvalitet, vilket i sin tur kan leda till depression och orsaka ökad smärta.

Att identifiera och behandla dessa patienter innan smärtan tar över deras liv är därför A och O. Men de får inte alltid den hjälp de behöver.

Många av patienterna vet inte om att de kan vända sig till tandläkaren med sina problem, och det är inte heller alltid som allmäntandvården uppmärksammar dessa smärttillstånd. En förklaring kan vara bristande kunskap, en annan brist på tid för att ta sig an denna problematik.

– En studie visade att endast 34 procent av dem som uppgav sig ha orofacial smärta fick behandling för detta inom allmäntandvården, berättar Britt Hedenberg Magnusson. Detta kan jämföras med att 100 procent av patienter med karies fick behandling.

Ekonomin ett problem

Ett annat problem för en del av dessa patienter är att deras livssituation, exempelvis sjukskrivningar, innebär att de inte har råd att söka behandling.

– Vissa skulle kunna få vård inom sjukvårdens avgiftssystem, men problemet är att varje landsting tolkar tandvårdstaxan på olika sätt, vissa landsting mer generöst än andra. Detta är olyckligt för dem som inte har råd med behandling. Förhoppningsvis ändrar TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, i tandvårdstaxan och Socialstyrelsen stramar upp reglerna så att regeltolkningen blir lika över hela landet, säger Britt Hedenberg Magnusson.

Bettfysiologerna har alltmer övergått till att utreda och behandla smärttillstånd och inflammatoriska ledsjukdomar från att tidigare ha arbetat med malocklusion och restaurativ tandvård. På Eastmaninstitutet tar man hand om cirka 2 000 patienter varje år varav drygt 500 är barn och ungdomar. Omkring hälften av patienterna remitteras från hälso- och sjukvården, övriga från tandvården.

– Vi har sett en successiv ökning av antalet patienter under de senaste åren. Det kan bero på en ökad stressnivå i samhället där långvarig smärta kan ses som en del av symtomen på ett samhällsproblem, säger hon.

Tre frågor

Hur går då undersökningen av dessa patienter till?

– Vi brukar rekommendera behandlarna att ställa tre enkla frågor till patienten. Dessa tre frågor är framtagna och validerade i en studie av Ing-Marie Nilsson, som är verksam i Linköping och Norrköping:

  1. Gör det ont i tinning, ansikte, käke eller käkled en gång i veckan eller oftare?
  2. Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare?
  3. Har du låsningar eller upphakningar en gång i veckan eller oftare?

Får man ett positivt svar på någon av dessa frågor går man vidare i sin utredning.

Enligt Britt Hedenberg Magnusson är det också viktigt att ta hänsyn till psykosociala faktorer när man behandlar patienter med smärta.

– Anamnesen är ett mycket viktigt instrument vid utredningen. Man får inte glömma att ta med smärtans karaktär, det vill säga lokalisation, intensitet, duration och karaktär. Därefter gör man en klinisk undersökning, där undersökning av underkäkens rörelseomfång, palpation av käkleder och käkmuskler och ocklusionen ingår. Andra akuta orsaker till smärtan ska uteslutas, som exempelvis odontogena orsaker, muskelspasm och myosit.

Vilka åtgärder kan då sättas in?

– De bakomliggande sjukdomsorsakerna är till stor del okända och multifaktoriella och därför blir behandlingen symtomatisk. Därför ska man sträva efter att i så stor utsträckning som möjligt utföra reversibla åtgärder. Vi brukar inrikta behandlingen på att lugna patienten och lindra smärtan och försöka förbättra funktionen, förklarar hon.
Multidisciplinär och individuellt utformad strategi har visat sig vara effektiv vid behandling av TMD, temporomandibulär dysfunktion, men är ofta i praktiken svår att genomföra på en vanlig klinik.

– Önskemål finns ifrån föreningen för svensk bettfysiologi att utöka tandhygienisternas utbildning inom bettfysiologi för att kunna involvera dem i behandlingen som exempelvis för motiverande samtal, information och rörelseträning.

Mer att göra

Enligt Britt Hedenberg Magnusson finns mycket att göra inom området orofacial smärta framöver:

– Det pågår forskning kring långvariga smärttillstånd och behandlingen av dem. Bland annat studeras serotonerga mekanismer och könsskillnader vid långvarig käkmuskelsmärta i ett samarbetsprojekt mellan Karolinska institutet och Eastmaninstitutet.

– Vi vill få ytterligare kunskap om de bakomliggande mekanismerna vid utveckling av långvariga smärttillstånd.  Inte minst inom behandling behövs det fler instrument så att vi kan hjälpa våra patienter. Vi vet fortfarande alldeles för lite.

– Vi måste också se till att dessa patienter får den hjälp de har rätt till; regelverket skiljer sig väldigt mycket över landet och vissa patienter får hjälp medan andra inte får något ekonomiskt stöd från samhället. Man kan ibland uppleva bedömningarna som godtyckliga.

NATIONELLA RIKTLINJER FÖR BETTFYSIOLOGI

De behandlingsåtgärder bettfysiologerna använder utgår från Socialstyrelsens nationella riktlinjer:
Lugnande behandling.
Beteendepåverkan.
Sensorisk stimulering.
Motorisk stimulering/rörelseträning.
Farmakologisk behandling.
Vid akut smärta kan man kortsiktigt vara ganska frikostig med analgetika.
Kombination av analgetika och NSAID:s är ett bra och effektivt verktyg.
Använd kloka listan! Var försiktig med läkemedel som kan orsaka beroende, exempelvis läkemedel som innehåller morfin och kodein som exempelvis Ardinex och Citodon. Förskriv i dessa fall små mängder och följ upp behandlingen.
Patienter med smärta är ofta oroliga. Information är ett mycket viktigt instrument för att lugna patienten och minska oron. Information om tillståndet, prognos och råd till patienten om egenvård ska alltid inleda behandlingen och är i många fall tillräckligt. Egenvård kan innebära: analgetika, massage, avslappningsövningar, värme och rörelseträning i hemmet.
Förutom information kan följande åtgärder sättas in:
Beteendeterapi/KBT.
Sensorisk stimulering i form av akupunktur/tens.
Triggerpunktsbehandling och intramuskulära injektioner saknar evidens, men lokala injektioner med lokalanestetika kan ibland ha god effekt.
Motorisk aktivering – rörelseträning i form av töjning.
Farmakologisk behandling – paracetamol, NSAID, kodein – följ »kloka listan«.
Ocklusal terapi/avlastning genom bettskena.
Ocklusal korrigering saknar evidens vid behandling av orofacial smärta och bör undvikas.

Text: Mats Karlsson

Foton/Illustrationer: Foto: Pernille Tofte

Dela artikeln

Kommentera artikeln:

Endast du som är medlem i Tandläkarförbundet eller prenumerant på Tandläkartidningen kan kommentera artiklarna. För att göra det måste du logga in. Därefter måste du ange ditt namn och din mejladress.

Om du har problem att logga in kontakta webbredaktören.: redaktionen@tandlakartidningen.se. Skicka inte ditt personnummer. Det räcker med ditt namn och din adress.

Senast publicerat

Tandläkartidningens veckonyhetsbrev
Copyright © Tandläkartidningen 2014 | Österlånggatan 43
Box 1217 | 111 82 Stockholm
Telefon 08-666 15 00 | redaktionen@tandlakartidningen.se
Ansvarig utgivare: Hilda Zollitsch