När munnen tar stryk

Det råder fortsatt coronaläge, inget är sig likt. För Lars Andersson har det inneburit att han och hustrun i sommar har bott en hel på sin båt, och när vi kopplar upp oss för intervjun sitter han i solen på Vens högsta punkt med hela Öresund framför sig.

Intervjun ska handla om dental traumatologi. Lars Andersson är käkkirurg och en världsauktoritet vad gäller dental traumatologi. Sedan 2018 är han seniorprofessor i käkkirurgi vid odontologiska fakulteten vid Malmö universitet. Innan dess var han under 15 år professor i käkkirurgi på Kuwait University och har under många år varit involverad i IADT, Inter­national Association of Dental Traumatology. Han är även involverad i den nätbaserade kunskapsbasen Dental Trauma Guide.
Lars Andersson ger mig först en epidemiologisk överblick: Trauma drabbar förstås hela kroppen. Mer än fem miljoner människor i världen dör varje år till följd av trauma och flera hundra miljoner drabbas av trauma­rela­terade kroppsskador. Men orala trauman utgör 5 procent av alla kroppsskador, trots att munnen bara omfattar 1 procent av kroppsytan. Man räknar i dag med att mer än en miljard nu levande människor i världen har drabbats av tandskador.

Orala skador drabbar i högre utsträckning barn och ungdomar, och bland förskolebarnen utgör orala skador 17 procent av alla kroppsskador.
– Barn faller ofta direkt på munområdet, och små barn fångar inte upp sig med händer och fötter när de faller.
Hos vuxna orsakas trauma av trafik- och idrotts­skador, men ofta också av slagsmål och misshandel.
– Munnen är helt klart att betrakta som ett riskområde. Faller man på cykel drabbas man ofta i ansiktet och vid slagsmål siktar man tyvärr ofta mot munnen.

En ny skadeorsak är elsparkcyklar. Problemet med dessa är att det ofta handlar om olyckor i hög hastighet, vilket utlöser ökad energi som i sin tur ger djupare ­skador.
– När hastigheten ökar ökas energin i kvadrat. I stället för att enbart mjukdelar, kinder och läppar skadas blir skadorna djupare, till exempel luxerade och frakturerade tänder och käkfrakturer.
Elsparkcyklarna fanns inte för fem år sedan, och i takt med att åkandet ökat har antalet skador blivit fler (läs mer om detta i ”Käkkirurger larmar om olyckor med elsparkcyklar).
– Det är en likadan utveckling i hela världen där sparkcyklarna introducerats, säger Lars Andersson.

Oral traumatologi

Oral traumatologi omfattar nästan alla specialiteter, påpekar Lars Andersson, och nämner bland annat endodonti, röntgen, kirurgi, ortodonti, protetik och pedo­donti. Han anser att man i högre utsträckning skulle kunna samarbeta kring patienten. Det blir lätt stuprör mellan de olika specialiteterna, där var och en gör sin del. Men att göra insatser mer samordnat och vid rätt tidpunkt kan ha stor betydelse för utfallet av behandlingen.
– Men det har blivit bättre på senare år. I Malmö har vi på senaste tiden satsat mycket på gemensamma seminarier i ST-utbildningarna och de internationella master­utbild­ningarna.

Tandläkarutbildning i Kuwait

För några år sedan var Lars Andersson professor i Kuwait, där man byggde upp en helt ny tandläkarutbildning. Ett inslag i utbildningen var en kurs i traumatologi med alla specialiteter samlade. Han skulle gärna se traumatologi som en kurs under sista året av grundutbildningen även i Sverige
– Genom till exempel fallpresentationer lär sig studenterna redan i grundutbildningen att tänka och samarbeta över specialistgränserna, det är viktigt. Alla tandläkare ställs inför traumapatienter, antingen i det akuta skedet eller en tid efter traumat, så allmäntandläkaren har en mycket viktig roll.

Data sedan 1960-talet

Det har hänt mycket inom traumatologin under senare år. Forskningen har gått från att i hög utsträckning vara experimentell till att omfatta stora kliniska studier där man följer upp tandskador under lång tid.
– Vi vet mycket om läkningsprocesser men vi behöver verifiera och följa upp med kliniska långtidsstudier för att få mer evidens.
Sverige och de övriga skandinaviska länderna ligger väl framme. I Köpenhamn finns till exempel data sedan 1960-talet samlat i en databas som byggts upp vid Köpen­hamns universitetssjukhus av doktor Jens Andreasen, en pionjär inom traumaområdet.

”Vi kunde inte publi­cera vissa manus för att författarna inte hade registrerat skadorna på ett jämförbart sätt.”

Det förs diskussioner i en gemensam nordisk forskargrupp om bland annat hur skaderegistrering kan ske på ett standardiserat sätt.
– I de nordiska länderna registrerar vi relativt bra, men registreringen behöver standardiseras bättre globalt för att man ska kunna jämföra olika studier med var­andra. Det blev särskilt tydligt för mig när jag var redaktör på den vetenskapliga tidskriften Dental Traumatology. Vi kunde inte publi­cera vissa manus för att författarna inte hade registrerat skadorna på ett jämförbart sätt.
Inom organisationen IADT, International Association of Dental Traumatology, som Lars Andersson varit djupt ­engagerad i sedan grundandet 1989, har man nu tagit fram en standardisering, ett ”core out­come set”, så att meta­ana­lyser kan göras. Något kvalitetsregister för dental traumatologi finns inte. Lars Andersson tycker att det vore något att gå vidare med, men påpekar att det först måste bli ordning på registreringen innan man kan börja samla och jämföra data.
– Det finns kunskap samlad i vetenskapliga tidskrifter och flera fantastiska läroböcker, men den når inte ut till alla allmäntandläkare, som ju är de som ser allra flest trauman. Men nu finns samma kunskap på internet, lättill­gänglig även för en tandläkare i Amazonas djungel.

Dental trauma guide

Lars Andersson vill gärna slå ett slag för organisationens hemsida och speciellt för det internetbaserade hjälpmedlet Dental trauma guide där man på ett enkelt sätt kan lägga in sina egna fall, interagera med data­basen i Köpenhamn och få råd om handläggning, arbets­gång och uppföljning.
Ett annat exempel på framsteg inom traumaområdet är kunskapen om replantation av tänder och de komplikationer som kan uppträda. Replantation är för övrigt ämnet för Lars Anderssons egen avhandling från slutet av 1980-talet, där han bland annat gjorde experimentella studier på celler och in-vivo-studier på apor, där man behandlade extraherade incisiver på olika sätt och sedan efter åtta veckor studerade läkningen.

Senare års forskning om behandlingen av replanterade tänder handlar om komplikationer och tillväxt
– När ett tandtrauma drabbar växande individer har tillväxtfaktorn en roll i att en del behandlingar leder till tillväxthämningar. Det lär vi oss mycket om nu.
Han tar implantatbehandlingar från 1970- och 1980-talen som exempel. När man då satte implantat på växande individer hämmades tillväxten av alveolar­utskottet i det området. Numera är man mycket försiktig med implantat på alltför unga personer, även om många föräldrar är påstridiga och kräver det för sina barn vid till exempel förlust av en framtand.
– Tänder med rothinna fortsätter att eruptera medan implantatområdet, där det i stället uppstår osseointegration, slutar att växa. Det här har också betydelse för tänder som går i ankylos, och vi lär oss nu mer om hur man bäst behandlar sådana komplexa fall.
Även tillväxtriktningen kan påverka, till exempel blir det ofta mer tillväxt­störningar om patienten växer mer vertikalt och det är därför viktigt att tidigt fånga upp sådana fall när man planerar behandlingen.
– Då får man vänta med behandlingen, ­eller välja en annan behandling än implantat.
Lars Andersson menar att ett nyckel­begrepp för de senaste decenniernas utveckling av traumabehandling är interdisciplinärt samarbete. Det ökar möjligheterna att framgångsrikt behandla komplexa fall högst betydligt.