Att behandla underbett

Underbett är den vanligaste ­anomali som behandlas vid käkkirurgen i Karlstad. Man utför 30–50 operationer per år, vilket är mycket för en folktandvårdsklinik med fyra specialisttjänster, varav tre är bemannade i dagsläget.
Gången för remittering är för det mesta att patienten av sin allmäntandläkare har remitterats till tandreglering eller protetiker, och därifrån har remitterats vidare till käkkirurgen.
Efter att patienten har undersökts med foto, röntgen och avtryck, görs cefalometrisk analys och mjukdelsanalys av bilder och modeller med hjälp av ett datorprogram.
Därefter kallar man samman en grupp specialister och går igenom ärendet. Utöver behandlande käkkirurg brukar en ortodontist och en protetiker delta, vid behov även en radiolog eller bettfysiolog.

– Denna gemensamma genomgång lägger en bra grund för ett gott resultat, konstaterar Andrea Wölner-Hanssen Halbritter. Det är här vi undviker att exempelvis ett behandlingskoncept från tandregleringen orsakar problem för oss kirurger, eller tvärtom. Därför är det nära samarbetet med våra ortodontister och protetiker av högsta vikt.
När planen är klar kallas patienten till ett nytt möte, som denna gång får bli långvarigt om det behövs och som har en informell ­karaktär.
– Vi talar ju om ett avancerat kirurgiskt ingrepp som dessutom kräver gott samarbete från patientens sida, så anamnesen är en självklarhet. Men vi behöver också lyssna en gång till på vad patienten verkligen vill när hon ställs inför de möjligheter vi kan erbjuda.

”Får vi röd flagg här kan det bästa för alla parter vara att vi avstår från ingrepp.”

Här kan kirurgen lyssna efter signaler om eventuell dysmorfofobi hos patienten, det vill säga subjektivt upplevd fulhet, eller om det finns risk för att en tidigare ätstörning kan blomma upp.
– Får vi röd flagg här kan det bästa för alla parter vara att vi avstår från ingrepp, ­säger Andrea.
Det är också nu patienten själv har möjlighet att backa.
– Ett ingrepp kan ju vara lyckat från kirurgisk, ortodontisk eller protetisk synpunkt, men göra patienten olycklig för att hon inte känner igen sig själv. Hon kanske tyckte att den markerade hakan gav hennes utseende karaktär, eller det kanske var ett välbekant släktdrag som skulle komma att utplånas i och med operationen.

Patientens förväntningar

– Här gäller det därför att vi är tydliga med vad vi kan åstadkomma och lyhörda för vilka förväntningar patienten har, och om vi kan uppfylla dem.
Om alla fortfarande är överens efter detta samtal ­vidtar prekirurgisk behandling, det kan vara att ta bort visdoms­tänder eller premolarer, det kan handla om förberedande tandreglering.
Därefter planeras själva kirurgin med en ny omgång dokumentation och analys av statusen efter att förbehandlingen är avslutad.

Maria Norrby var 17 år när hon remitterades till käk­kirurgen i Karlstad från tandregleringen och genomgick alla steg i processen. Det visade sig att hennes underbett var så omfattande att man behövde operera både över- och underkäke, men först väntade tre års förberedande tandreglering.
– Detta kan vara ett känsligt skede eftersom vi ibland måste förvärra patientens bettfel för att få ett bra utgångs­läge för operationen. I det här fallet hade ­Marias underkäkständer kompenserat underbettet genom att tippa bakåt, in mot munhålan. Genom upp­linjering av tänderna dekompenserar vi bettet, vi efter­strävar att få den naturliga lutningen på tänderna i förhållande till käken. Det gör att underbettet tillfälligt förvärras.

Bimaxillärt ingrepp

I tre år gick Maria alltså i tandreglering för att få ett ännu större underbett än tidigare.
– Det är tufft för en ungdom, men Maria tog det med gott humör, hon tog selfies och dokumenterade förloppet varje vecka.
Det man behandlade Maria med var ett bimaxillärt ingrepp: en tillbakaflyttning och sidokorrigering av under­käken med en sagittal split och en framåtflyttning av överkäken med en maxillär osteotomi Le Fort 1.
Maxillär osteotomi Le Fort 1 innebär att man lossar överkäken från mellanansiktet och då kan justera positionen tredimensionellt, man kan flytta hela överkäken framåt eller bakåt och upp eller ner.

Sagittal split

Vid en sagittal split lossar man den tandbärande från den ledbärande delen av underkäken och kan så förflytta den antingen framåt eller bakåt och även i sidled.
I Marias fall behövdes en sidokorrigering för att hennes haka skulle få en mer symmetrisk placering än tidigare.
– Vi opererade båda käkarna samtidigt, men började med att lossa överkäken och lät den bestämma underkäkens läge. Här gör käkkirurger lite olika, men i Karlstad har vi valt denna rutin eftersom vi tycker att vi får bra kontroll över förloppet på det viset, förklarar Andrea Wölner-Hanssen Halbritter.
– Det är naturligtvis viktigt att fixera de olika käk­delarna under tiden vi opererar så att vi har full kontroll över de förflyttningar vi gör.

Känselnedsättning

De flesta patienter som opereras för bettfel är strax under tjugo år och friska, vilket gör att risken för komplikationer är liten. Dock föreligger en viss risk att mandibularnerven påverkas, vilket kan leda till känsel­nedsättning i underläpp och haka. Ju äldre patienter ­desto större risk för permanent känselnedsättning.
– Det som kan skilja mellan olika patienter, oavsett ­ålder, är hur benstrukturen är beskaffad och att en del kan ha ett käkben som är hårdare att frakturera.
Den operation Maria genomgick tog tre timmar och skedde under narkos.

Hon hämtade sig på sjukhusets öron­avdelning i två dygn och följdes sedan upp två gånger i veckan under första månaden och en gång i veckan under följande månad, därefter skedde ytterligare kontroller efter tre, sex och tolv månader. Hon gick hos tandregleringen i ett halvår efter operationen, så sammanlagt tog hennes bett- och utseende­korrigering tre och ett halvt år.
– Den långa behandlingstiden är en aspekt av arbetet som käkkirurg som inte ska underskattas, påpekar Andrea Wölner-Hanssen Halbritter. Man blir en viktig person i en ung människas liv, man är del i en förändringsprocess som betyder mycket för patienten och det kräver att man får hennes förtroende.
– Men detta är också en del i den fantastiska belöning man får när patienten är nöjd med resultatet. Att få se en människa gå härifrån med rakare axlar och en ny lyster i ögonen efter flera års påfrestande behandling – det är något man aldrig får för mycket av.