Genväg till kariesterapi

Det kan verka orealistiskt men kan mycket väl bli verklighet på en vanlig tandläkarpraktik om 10–20 år: En patient som blir diagnostiserad med ­karies får som vanligt råd om kost och munhygien. Men tandläkaren ber också om tillstånd att få granska en karta över utvalda gener som patienten, i likhet med många andra ­svenskar, har.

Genetisk sårbarhet för karies

På genkartan upptäcker tandläkaren ett antal genförändringar som man vet är kopplade till karies. I det här fallet rör det sig kanske om genförändringar som samspelar på ett sådant sätt att det försämrar salivens kvalitet. Med den kunskapen kan tandläkaren slå fast att det rör sig om ”karies typ 3”, en av många underdiagnoser (här med ett påhittat namn) som berättar om den genetiska sårbarheten för att få karies.
Det gör att tandläkaren kan före­slå en förebyggande behandling som är skräddarsydd för just den här patienten. Arbets­sättet är väl bekant för både patient och tandläkare efter­som det är en del av den precisionsmedicin som används inom stora delar av sjukvården vid den här tiden.

Paul Franks, professor i genetisk epidemiologi vid Lunds universitet, är helt övertygad om att både sjukvården och tandvården kommer att utvecklas i den riktningen. Precisionsmedicin är redan ett hett forskningsfält där grundtanken är att diagnos och behandling ska utgå från individens genetiska och biologiska förutsättningar.
– Precisionsmedicinen kommer att växa fram oavsett om sjukvården vill ha den eller inte, eftersom det finns så stora kommersiella intressen som driver på, säger han.

”Det finns mycket kvar att göra innan precisionsmedicin kan bli verklighet inom odontologin.”

– Men det förutsätter att man har god kunskap om genetiken, och där ligger odontologin tio år efter forskningen om till exempel diabetes och fetma. Så det finns mycket kvar att göra innan precisionsmedicin kan bli verklighet inom odontologin, fortsätter han.
Paul Franks är en av tre forskare som har lett den första stora studien där man med modern genforskningsteknik har letat efter gener som har kopplingar till karies. De andra forskarna är Ingegerd Johansson, professor i kariologi på Umeå universitet och professor Nicholas Timpson, universitetet i Bristol. Studien baseras på genetiska och odontologiska data från över 400 000 personer i olika länder. På IADR:s möte i London i sommar kommer de att kunna presentera 19 så kallade lokus, platser på genomet, med stark koppling till karies.
När studien presenteras blir det ett viktigt steg i en utveckling som egentligen började med fundersamma tandläkare för över 50 år sedan. Under lång tid var karies en sjukdom som orsakades av kostvanor i samspel med munhålans mikrobiologi och där individuell känslighet var oviktig.

Inför karies var vi alla lika

Att olika personer skulle ha olika stor benägenhet att drabbas av karies­skador fanns det inga vetenskapliga belägg för. Bristen på kunskap skapade ibland en ganska stelbent attityd till de kariesdrabbade. Patienter som trots alla insatser fortsatte att få karies misstänkliggjordes. Är det inte så att du små­äter i alla fall? Påståenden som ”vi har alltid haft dåliga tänder i vår släkt” avfärdades. Inför karies var vi alla lika.
Men många tandläkare var ändå fundersamma. Det var ju så tydligt att vissa patienter hade hård, kraftig emalj medan and­ra hade tänder som snabbt raserades av karies­angrepp. Även forskarna anade att det fanns okända faktorer som gjorde att människor hade olika stor motståndskraft mot ­karies. I Vipe­holms­under­sök­ningen (1945–1955) var det tydligt att 20 procent av försökspersonerna hade en kariesutveckling som avvek från de övriga trots att de fick samma sötsaker.
Redan för flera decennier sedan visade studier på enäggstvillingar att det med stor sannolikhet fanns genetiska skillnader som förklarar varför vissa personer får mer karies än andra. När genforskningen utvecklades började bilden klarna, åtminstone lite grann. Successivt kom det studier där forskare hade hittat lokus som med vari­eran­de grad av säkerhet hade betydelse för uppkomsten av ­karies.

Hård emalj

I en nyligen publicerad översiktsartikel redovisades 21 studier från olika delar av världen där forskare hittat gener som sannolikt har betydelse för karies. Det är gener som påverkar emaljbildningen, salivens mängd och sammansättning, immunförsvaret och kolhydratmetabolismen. Hur stor påverkan de olika generna har är bara delvis utforskat, men med den kunskap forskarna har i dag så tycks 25–64 procent av män­ni­skors karies­utveckling regleras av generna.
Den mest intressanta genen, AMELX, är identifierad i flera studier. Den påverkar amelogenin, en typ av protein som har stor betydelse för emaljbildningen. Här har forskarna gått vidare med experiment på möss och visat att genen har betydelse för hur hård emaljen blir när tänderna ­bildas.

Defekta proteiner i saliv

Nyligen visade en forskargrupp under ledning av Nicklas Strömberg, professor vid institutionen för odontologi vid Umeå universitet, att barn med hög risk för karies har defekta proteiner i sin saliv. Det handlar om genetiskt orsakade defekter i prolinrika proteiner och vid­häftnings­prote­inet salivagglutinin. Enligt forskarna leder de defekta proteinerna troligen till att de inte förmedlar samma immunitet mot den orala floran som hos individer med mindre kariesrisk.

I Umeå pågår även forskning ledd av Ingegerd Johansson. Den handlar om hur generna påverkar våra smakpreferenser och hur detta påverkar vilka livsmedel vi föredrar.
– Det är framför allt gener relaterade till besk och söt smak som har kopplats till risk för att få karies, berättar hon.
Att hitta platser på genomet med betydelse för en viss sjukdom är som att leta efter en nål i en höstack. Men i den nya studien har den odontologiska genforskningen växlat upp genom att använda en teknik som kallas genomtäckande associationsstudier (genome-­wide associ­ation studies, GWAS).
Då använder man stora biobanker från olika länder; en av dem finns i Storbritannien och innehåller data från en halv miljon männi­skor. Forskarna jämför en mängd platser i generna med data om förekomsten av till exempel dia­betes eller karies. Hittar man en eller flera kandidatgener kan man gå vidare och göra riktade studier på den.

Rökning och dålig kost

Men det räcker inte att identifiera enstaka gener. Karies är i likhet med cancer, hjärt-kärlsjukdom och diabetes typ 2 en komplex sjukdom som påverkas av flera gener i samspel med miljöfaktorer. Det gör att vissa individer kan missköta sig ganska mycket, med till exempel rökning och dålig kost, utan att drabbas hårt av en viss sjukdom medan andra bär på en genetisk sårbarhet som gör att de blir ­sjukare.
Likheterna gör att kariesforskarna är mycket intresserade av vad som händer i den mer utvecklade diabetesforskningen. Där gjorde man den första stora GWAS-studien redan 2006 och det har gjorts ytterligare 35 sådana studier sedan dess. I dag har forskarna identifierat 200 lokus med kopplingar till diabetes. Med kunskap om dem börjar man förstå att diabetes typ 2 förmodligen består av fem olika undergrupper.
Genetisk forskning är dyr och det är ett av skälen till att odontologisk genforskning inte har kommit så långt som den medicinska.
– I motsats till karies är diabetes typ 2 och fetma potentiellt dödliga sjukdomar, och det har gjort det lättare att få forskningspengar för sådana studier. Men karies orsakar stora kostnader för samhället, så det är verkligen motiverat med genforskning även där, säger Paul Franks.

”Den viktigaste insikten för kliniskt verksamma är att vi människor är olika. Vi bär på olika gener och har därför olika stark benägenhet att utveckla karies.”

En intressant fråga för odontologisk genforskning är om det finns gener som påverkar både karies och parodontit. Forskarna vet att det finns gener som påverkar flera sjukdomar samtidigt, och det ligger nära till hands att anta att gener som påverkar immunförsvar, tandens struktur och salivens kvalitet skulle kunna påverka båda sjukdomarna. Men än så länge har man inte hittat några sådana gener.
Allt tyder på att framtidens tandläkare kommer att ställa dia­gnos och föreslå skräddarsydd behandling med stöd av patientens genetiska förutsättningar. Frågan är när, och hur det kommer att fungera rent praktiskt.
– Det är långt dit. I dag är den viktigaste insikten för kliniskt verksamma att vi människor är olika. Vi bär på olika gener och har därför olika stark benägenhet att utveckla karies, säger Ingegerd Johansson.