Mannen bakom utredningen

Var skulle du börja om du fick två år på dig att ta fram ett förslag på hur tandvårdssystemet kan bli mer resurseffektivt och jämlikt?

Martin Färnsten, som fick uppdraget att leda arbetet med den nya tandvårdsutredningen i mars år 2018, började med att rekrytera två personer som kan arbeta med lagstiftning respektive hantera stora datamängder. Sen satte de i gång.
– Vi kom ganska tidigt överens om att lyssna på tandvården, att träffa personer i olika ­roller – beställare och utförare, inom privata och offentliga verksamheter – och gjorde upp en turné­plan för utredningens första år.
På så sätt samlade de ihop underlag för en kartläggning av hur tandvården ser ut i dag och de utmaningar som finns. Under bland annat verksamhetsbesök i regionerna och konferenser med tre olika referensgrupper träffade man totalt flera hundra människor.
– Jag tror att få statliga utredningar har varit så ambitiösa i att träffa alla och lyssna på dem. Det är viktigt att alla aktörer får möjlighet att framföra de problem de ser. Sen betyder inte det att alla får igenom sina synpunkter.
Socialdepartementet hade redan satt samman en grupp av experter och sakkunniga, där bland annat Folktandvårdsföreningen och Privattandläkarna fanns med.

”Man kan ha olika uppfattningar om förslagen, men jag tror inte att någon kan anklaga oss för att inte har gjort grundarbetet med att få fram underlaget.”

Referensgrupperna satte utredningen ihop själva, och inkluderade företrädare för dels de odontologiska specialistföreningarna, dels de kliniska professionerna och dels patient- och intresse­organisationer. Sveriges Tandläkarförbund fanns med i den andra referensgruppen tillsammans med ytterligare fem organisationer.
– Vi har haft kontakt med Sveriges Tandläkarförbund och andra professionsföreningar vid ett antal möten och hearings. Vi har även bjudit in Sveriges Tandläkarförbund till ett enskilt möte för att lyssna på deras synpunkter. Vi hade ­velat ha mer dialog med referensgrupperna, men var tvungna att ställa in några fysiska möten på grund av pandemin. Då blev det svårt att träffa alla, men vi vände oss till enstaka personer.
Efter det första årets kartläggning hade man en bra nulägesanalys, och hade fått med sig en hel del utmaningar, till exempel patienter som hamnar mellan stolarna och svårigheter med kompetensförsörjning.
– Det har varit roligt att få lära sig ett system så grundligt. Att verkligen få tid och resurser att skaffa sig kunskap. Man kan ha olika uppfattningar om förslagen, men jag tror inte att någon kan anklaga oss för att inte har gjort grundarbetet med att få fram underlaget.

Positiv energi inom tandvården

Han betonar också den positiva energi han mött inom tandvården, med många trevliga människor.
Det mest oväntade i kartläggningen tycker Martin Färnsten är de prisskillnader som finns, framför allt inom folktandvården.
– Till exempel ligger en region i genomsnitt 30 procent över referenspriset, medan grannregionen ligger precis på referenspris. Det finns säkert goda skäl till att det är så, men många tror nog att folktandvården är likadan över hela landet.

Tandvård för personer med särskilda behov

Efter att utredningen pågått i knappt två år kom ett tilläggsuppdrag att också titta på regelverket för tandvård för personer med särskilda behov.
– Vi var i princip redo att prata om våra reformförslag hösten 2019, och mycket var på plats. Men att kunna inkludera de särskilda tandvårdsstöden i hela reformpaketet var viktigt. Dessutom kunde vi genom tilläggsuppdraget rekrytera odontologisk kompetens som kunde titta på förslaget i helhet.
En stor utmaning i arbetet var just systemet med tandvård för personer med särskilda behov. Martin Färnsten beskriver det som ett lapptäcke av komplexa regler.
– Det blir en målkonflikt, eftersom man vill ha ett rättssäkert system som med god pre­cision når rätt patienter, samtidigt ska det vara enkelt. Ett schabloniserat system hade varit enklare, men då styr man inte fullt ut mot de verkliga behoven.

”Vi insåg tidigt att vi inte kunde lägga något fantasiförslag om att staten ska skjuta till tio miljarder. Så vi tittade på om resurserna används optimalt.”

Han nämner också den offentliga debatten som en utmaning.
– Varför bygger en del av välfärdssystemet på patientens egen finansiering i stället för att vara gemensamt finansierat? Det ligger som ett raster över hela diskussionen.
Men vi backar bandet till när utredarna satt med ett faktaunderlag från ett års kartläggningsarbete. Här fanns väldigt många olika möjligheter.
– Vi insåg tidigt att vi inte kunde lägga något fantasiförslag om att staten ska skjuta till tio miljarder. Så vi tittade på om resurserna används optimalt. Så snart vi landat i att behovsprincipen bör styra föll de konkreta förslagen ut.
Till exempel anser man att resurserna som i dag går till det allmänna tandvårdsstödet, ATB, och till fri tandvård för 20- till 23-åringar, behöver användas på ett annat sätt. De offentliga subventionerna behövde alltså fördelas om, vilket utmynnade i det förslag som nu ligger.
Vad säger du till de vårdgivare som är oroliga för att inte få kostnadstäckning när en del av tandvården prisregleras?
– Våra beräkningar visar att det handlar om 15 procent av den fria tandvårdsmarknaden. Vi är medvetna om att det kan innebära en utmaning för vårdgivarna, men fördelarna för patienterna överväger. Förslaget innebär tydliga enkla regler och sänkta ekonomiska trösklar för förebyggande tandvård.
Martin Färnsten tillägger att kostnadsersättningen är en fråga som TLV ska arbeta vidare med i dialog med vårdgivarna. Han är medveten om den kritik som finns mot prisregleringen, men anser att det hade varit svårt att lansera ett koncept med tandhälsoplan med varierande prissättning.
– Då hade vi förlorat styrkan i reformen: att patienten vet att det bara kostar 200 kronor att besöka tandvården för en undersökning. Vi vill ju ha till en beteendeförändring bland dem som nu undviker att gå dit.

Sex kriterier för ett jämlikt tandvårdssystem

Utredningen satte upp sex kriterier som definierar ett jämlikt tandvårdssystem:

• vård och behandling efter behov
• god tillgång till behandlare i hela landet
• vård och behandling av god kvalitet och i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet
• låg ekonomisk tröskel för patienten
• nationellt likvärdig tillämpning av befintliga regelverk
• förmåga att nå grupper som av socioekonomiska, kulturella eller andra skäl avstår från tandvård.

Tycker du att utredningens förslag möter dessa kriterier?
– Ja, delvis, kriterierna beskriver ett idealtillstånd, och man behöver veta vad man arbetar mot. Vårt förslag tar flera steg i den riktningen. Men vi har till exempel inte uppfyllt kriteriet om låg kostnad för patienten. För det behövs en omställning av högkostnadsskyddet.
En fråga som utredningens förslag inte löser, är problemen med att rekrytera personal i glesbygd.
– Vår slutsats är att detta inte beror på tandvårdssystemet. Det finns redan möjlighet att bedriva tandvård på marknadsmässiga villkor i hela landet. Det är inte där skon klämmer, utan det är snarare ett uttryck för urbaniserings­trenden.

”Vi har ju inte fått prata om våra förslag tidigare. Nu ser jag fram emot att läsa remissvaren.”

Han tillägger att utredningen föreslagit vissa saker, till exempel att skriva in i tandvårdslagen att verksamheten får koncentreras geografiskt, där detta är mer resurseffektivt än att bemanna kliniker på små orter.
– Tandvård är oftast planerad vård, och då borde patienterna kunna acceptera att åka lite längre för att ha möjlighet att få tandvård av god kvalitet.
Martin Färnsten tycker att det känns både roligt och skönt att lämna över betänkandet: en skrift på 991 sidor plus en bilaga på 158 sidor, med förslag om att reformera tandvårdssystemet.
– Det är skönt att få gå i mål och att få respons. Vi har ju inte fått prata om våra förslag tidigare. Nu ser jag fram emot att läsa remissvaren.
Utredningens betänkande har nu gått ut på remiss, och om förslaget går igenom väntar ett omfattande utredningsarbete för Socialstyrelsen, TLV och Försäkringskassan för att få riskbedömningsmodellen, regleringen och den digitala infra­strukturen på plats.