Tandläkare kan rädda liv

Patienten har ett sår i munnen. Kan det vara cancer? Alla tandläkare har någon gång stannat upp med en ilning av oro och undrat hur de ska gå vidare.

– Ser man något avvikande i munnen som kan misstänkas vara en tumör så ska man remittera patienten. Man ska utgå från att det är cancer tills motsatsen är bevisad, säger Bengt Hasséus som är övertandläkare och docent i oral medicin vid avdelningen för oral me­dicin och patologi i Göteborg.
– Det är en av de få gånger vi tandläkare kan rädda liv! Upptäcks tumören tidigt finns goda chanser till bot av patienten.
Men ibland ser han patienter som remitterats till honom lite väl snabbt. Hittar man ett sår i till exempel buccan så bör man först undersöka om det kan vara ett trauma. Finns det en frakturerad tand i närheten så ska man börja med att slipa till den.
– Man ska ta bort traumat och ta tillbaka patienten en vecka senare. Har det inte läkt då så finns det en stark cancermisstanke och patienten ska remitteras omedelbart.
För Bengt Hasséus är bedömningar av misstänkt oral cancer en del av vardagen. Men det är det som händer innan en cancer har utvecklats som verkligen intresserar honom. Den forskning som han och hans kolleger bedriver kretsar kring immunsystemets reaktioner i förstadier till ­cancer.

Fick inte starta ny praktik

Som så många andra tandläkare i sin generation började han sitt yrkesliv i en tid då det var svårt att få jobb. 1981 kunde folktandvården i många delar av landet bara erbjuda vikariat och det rådde etableringsstopp för privattandläkare. Den som ville etablera sig privat fick inte starta en ny praktik, man var tvungen att köpa en som redan var etablerad.
Han hade tagit examen i Göteborg och ville stanna i Västsverige. Det första jobbet var på folktandvården i Skara. Därefter följde arbete i Stenungsund och i Majorna i Göteborg.
– Jag hade tur på alla ställen och fick bra kolleger och arbetskamrater. Det är väldigt viktigt när man är ny i yrket.

Aids-epidemi

1989 fick han möjlighet att börja jobba i sjukhustandvården på Östra sjukhuset och Högsbo sjukhus.
– Det var helt rätt för mig. Jag har alltid varit intresserad av kopplingen mellan den allmänna hälsan och munnen.
Mitt under aids-epidemin arbetade han på sjukhustandvårdens infektionsklinik på odontologen i Göteborg. Det var en tid då forskare över hela världen försökte förstå vad som händer när hiv-viruset förstör immunsystemet.
– Det blev en turning point för mig. Jag började forska inom immunologi och har fortsatt med det genom hela mitt yrkesliv.

“Jag brukar säga att Langerhans celler är som radarstationerna som USA har på Grönland för att kunna bevaka fienden.”

Doktorsavhandlingen handlade om Langerhans celler som finns i hud och slemhinnor.
– De är immunsystemets yttersta utpost. Jag brukar säga att Langerhans celler är som radarstationerna som USA har på Grönland för att kunna bevaka fienden.

Cancer i munhålan

I munnen finns huvudsakligen två potentiellt maligna slemhinneförändringar: leukoplakier och oral lichen planus. Även om de bara i mycket få fall utvecklas till cancer så är det viktigt att förstå varför det sker.
– Det bedrivs forskning om hur cancer utvecklas i hela världen, men här i Göteborg har vi hittat en nisch. Vi tittar på förstadier till cancer i munhålan och det är en lättinspekterad del av kroppen.
Dessutom går majoriteten av svenskarna till tandläkaren och blir regelbundet undersökta i munnen vilket gör att många förstadier upptäcks.

Lurar immunsystemet

Immunsystemet ligger hela tiden och av­läser: vad är jag och vad är icke-jag? En cell som får en genetisk skada ändrar sitt uttryck på cellytan och då upplever immunsystemet det som icke-jag och tar död på den. Detta händer hela tiden i våra kroppar. Men cancerceller kan ”gömma sig” och lura immunsystemet.
– Det är därför som förstadierna är så intressanta. Vad skiljer dem som utvecklas till cancer från dem som inte gör det? Vi har kunnat visa att om man har en leukoplaki så sker en aktivering av T-lymfocyter som har till uppgift att ta död på celler med ”icke-jag”-signaler på cellytan.
Forskning av den här typen kräver ­breda samarbeten. Bengt Hasséus och hans kolleger har många samarbetspartners på Sahlgrenska akademin på Göteborgs universitet men även nationellt och internationellt.

Slemhinneförändringar

Vid sidan om forskningen arbetar han kliniskt med bedömningar av slemhinne­förändringar men också som konsult i sjukhustandvården. Han gör odontologiska utredningar av patienter som ska genomgå stora behandlingar som påverkar immunförsvaret, det kan vara cellgifts­behandlingar eller transplantationer.
– Jag kontrollerar så att patienterna är infektionsfria i munnen. Om man inte har något immun­försvar under en period så kan ett sår i munnen vara en stor risk, det kan bli en inkörsport för en allvarlig infektion även om man ger antibiotika profylaktiskt.
Även på det här området är Bengt ­Hasséus engagerad i forskning. Avdelningen för oral medicin medverkar i en stor internationell observa­tions­studie där man följer de orala konsekvenserna för patienter som behandlas för maligna blodsjukdomar. En del får svåra biverkningar av cellgiftsbehandlingen i form av bland annat muntorrhet och mukosit med smärtsamma sår i munslemhinnan.

“Jag kan visa en bild och säga att det här är en patient som jag hade förra veckan. Det gör att studenterna spetsar öronen lite extra.”

I forskningsprojekten har de kontakt med kolleger i bland annat Brasilien, Indien och Rwanda.
– Det är duktiga forskare och vi lär oss mycket av varandra. Det är en stor fördel att samarbeta med till exempel Sao Paulo, det är en jättestad med stora patientvolymer.
I dag har Bengt Hasséus utbildning och forskning som sina huvuduppdrag.
– När jag undervisar i grundutbildningen är det en stor fördel att jag fortfarande har patienter en dag i veckan. Jag kan visa en bild och säga att det här är en patient som jag hade förra veckan. Det gör att studenterna spetsar öronen lite extra.

Remitterar allmäntandläkarna i den utsträckning som är befogat?

– Ja, i stort sett. Ibland tänker man att det där borde de väl kunna klara av på egen hand. Men då är det viktigt att vara ödmjuk, det är inte så lätt när man är ny i yrket. Inom Folktandvården Västra Götaland håller man på att utveckla ett system för digital kommunikation som jag tror kan bli riktigt bra. Vi kan ofta ställa diagnos om vi får se bra kliniska bilder.

Vad har du för råd när det gäller leuko­plakier?

– Utmaningen med leukoplakier är att det är en uteslutningsdiagnos. Det är när man har uteslutit alla andra orsaker till den vita fläcken, som att det till exempel är en friktionskeratos från en klammer på en protes, som man kan säga att det är en leukoplaki.
– Alla leukoplakier ska remitteras till en specialist som kan ta en biopsi eller ta bort hela förändringen och därefter avgöra hur man ska följa upp det. Risken för att en leukoplaki ska utvecklas till cancer är 1,5 procent men det luriga är att även om man avlägsnar alltihop så finns cancer­risken kvar. Så leukoplakier ska alltid följas upp livslångt, men det kan göras av allmäntandläkare.

Och vad ger du för råd kring oral lichen ­planus?

– Oral lichen planus, OLP, har en helt annan etiologi, det är sannolikt en autoimmun sjukdom. Många har en retikulär OLP utan några symtom. På den andra delen av spektrat finns patienter med väldigt besvärliga ulcerativa förändringar.
– OLP är en långvarig, kronisk inflammation och det medför alltid en viss risk för cellförändringar. Därför ska patienterna informeras om att alltid söka tandläkare om de upptäcker ett sår i munnen, säger Bengt Hasséus.

Ökar oral cancer?

– Nej, inte i Sverige. Antalet fall ligger tämligen konstant, omkring 600 patienter diagnostiseras årligen med oral cancer. Men tonsill- och tungbascancer har däremot ökat rejält i västvärlden de senaste 20 åren. Det är en olycklig utveckling för det är ingen rolig sjukdom. Man kan klara de flesta patienter men det är en otroligt tuff behandling med olika kombinationer av strålning, kirurgi och cytostatika som ofta ger svåra följder i form av muntorrhet och risk för osteo­nekros i käkarna.
– Tonsill- och tungbascancer är i de flesta fall orsakat av humant papillomavirus, HPV, samma typ som ger livmoderhalscancer. Varför det har blivit vanligare vet man inte riktigt men förändrade sexvanor och att människor reser mer globalt är några hypoteser. HPV-vaccinering av kvinnor har gett en dramatisk nedgång av livmoderhalscancer så när man börjar vaccinera även män så får vi hoppas på en motsvarande nedgång av tonsill- och tungbascancer i befolkningen.

Du pratar ofta om vikten av att ta ett helhetsansvar för munregionen. Kan du utveckla det?

– Jag önskar att tandläkare och tandhygienister i ännu större utsträckning än i dag ska se sig som en del av hälso- och sjukvården. Där är det vår uppgift att ta ett helhetsansvar för munhålan och allt som finns där, inte bara tänderna. Det innebär bland annat att man ska ha som rutin att alltid inspektera munslemhinnan.
– I takt med att utbildningen genom åren har fått alltmer fokus på profylax så tycker jag att förståelsen för det här har ökat. Men det finns alltid utrymme för förbättringar, säger Bengt ­Hasséus.