Folktandvården Västra Götalandsregionen har anmält händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
En kvinna i 30-årsåldern ringde till tandvårdskliniken på grund av problem med en visdomstand i underkäken. Hon fick en akuttid samma dag hos en erfaren tandhygienist. Patienten hade en infektion i tandköttsfickan och värk runt tanden. Ömheten hade spridit sig ner mot halsen och hon hade svårt att gapa, men allmäntillståndet var inte påverkat och hon hade inte feber.
Tandhygienisten spolade rent runt tanden och bokade en tid hos tandläkare för uppföljning vid ett senare tillfälle. Efter besöket åkte patienten hem.
Tandläkare ska konsulteras
Senare samma dag förvärrades kvinnans symtom och hon åkte taxi till sjukhusets akutmottagning. Tillståndet bedömdes då som livshotande. Hon blev inlagd på intensivvårdsavdelning (IVA) och vårdades där i fem dygn. Hon fick intravenös glukokortikoider och antibiotika, bland annat.
Patienten hade ett tillstånd som krävde diagnostik som låg utanför tandhygienistens kompetensområde, konstaterar folktandvården i sin händelseanalys. Enligt folktandvårdens rutin ska tandläkare då konsulteras. Tandhygienisten visste om rutinen men valde att inte följa den. Patienten hade haft problem med tanden tidigare. Tandhygienisten ansåg sig kunna ta hand om det och ville inte störa tandläkaren.
”Utebliven diagnos kunde för denna patient inneburit att patienten avlidit som en följd av andningshinder eller allmän sepsis”, står det i analysen. Det fanns också en risk att patienten hade invaggats i en falsk trygghet och trodde sig inte behöva ytterligare vård.
”Inläggning på IVA var ej undvikbar, men den fördröjda diagnostiken är en vårdskada som var undvikbar.”
Vårdskada
Att inte ställa diagnos var ett diagnostiskt fel som också räknas som vårdskada eftersom patienten drabbades av ett lidande som hade kunnat undvikas.
”Inläggning på IVA var ej undvikbar, men den fördröjda diagnostiken är en vårdskada som var undvikbar”, står det i händelseanalysen.
Om en tandläkare hade konsulterats hade tandläkaren kunnat förstå att tillståndet var livshotande och remitterat patienten till sjukhus. ”Palpation av munhåla inklusive munbotten, samt palpation av lymfkörtlar i huvud-halsregionen hade vittnat om alarmerande fynd.”
Fallet visar vikten av att tandhygienister kallar in tandläkare för att ställa diagnos när det rör sig om något annat än karies eller parodontit.
