I en rapport från 2013 konstaterar IVO att dålig journalföring ofta går hand i hand med brister i undersökning och diagnostik. När det saknas tillförlitliga uppgifter i patientjournalen går också syftet med journalen förlorat.
Maj Lis Morhed Hultvall är inspektör på IVO. Hon tror att problemen dels beror på stress, dels på att vårdgivarna inte riktigt förstått hur viktig patientjournalen är.
– Patientjournalen har flera syften. Den är inte bara till för att man som vårdgivare ska komma ihåg vad man gjort. Den är även till för patienten, för uppföljning och utveckling av vården och för forskningen, säger hon.
Ett vanligt fel är att vårdgivarna använder åtgärdsbeskrivningar kopierade från Försäkringskassans ersättningssystem. Men enligt Maj Lis Morhed Hultvall hör de textkoderna inte hemma i journalen.
– De beskrivningarna kan man snarare se som en kvittofunktion. Det finns ingen sjukvårdsjournal där det plötsligt står att man tagit en patientavgift på 150 kronor. Vårdgivaren behöver göra en mer utförlig beskrivning av vården än så, säger Maj Lis Morhed Hultvall.
Andra vanliga fel är brister i anamnesuppgifterna, eller att de inte uppdaterats, dålig märkning av röntgenbilder och fotografier, och bristande beskrivningar av vilka material och läkemedel som använts. Patientjournalen ska även innehålla en terapiplan och kostnadsförslag för vården.
– Brister i journalen kan leda till stora risker för patienten. Det krävs ingen uppsats men det ska vara rätt, och tillräcklig information, säger Maj Lis Morhed Hultvall.
Tillbaka till artikeln Så fixar du journalen
Annons
Annons
