Annons

Annons

Så fixar du journalen

Vad ska egentligen stå i patientjournalen? Trots tydlig lagstiftning brister journalföringen på många håll, vilket medför risker för patienten. Vi bad juristen Oskar Höllgren reda ut vad som gäller.

För en tandläkare är det kanske inte naturligt att vända sig till lagboken för att hitta svar på sina frågor. Det tycker Oskar Höllgren, jurist på Institutet för medicinsk rätt, IMR, är synd. Han konstaterar att många skulle vara betjänta av att lära sig mer om vad som egentligen gäller.
– Lagen gäller ju oavsett om man känner till den eller ej, men många sätter sig inte in i juridiken förrän det blir problem, konstaterar Oskar Höllgren.
Det område som IVO oftast kritiserar är journalföringen. Det beror dels på verkliga brister i journalföringen, dels på att journalen finns svart på vitt, till skillnad från eventuella misstag som gjorts i bedömningen eller själva vården av patienten. Vid en granskning utgör journalen underlag för utredningen. Står ord mot ord blir vad som finns med i journalen avgörande. Brister den går det inte att dölja. Därför är det viktigt att all information som ges till patienten dokumenteras.
– Ett av journalens syften är att vara underlag för tillsyn och rättsliga efterspel. Kommer man bra överens med patienten faller det sig inte naturligt att skriva ner allt som sägs, men blir det konflikt är journalen utgångspunkten för granskningen, säger Oskar Höllgren.

Skyldiga att föra journal

Hur journalföringen i tandvården ska gå till regleras i patientdatalagen. Alla legitimerade yrkesgrupper inom tandvården, det vill säga tandläkare och tandhygienister, är skyldiga att föra journal. Men det finns inget som hindrar att även tandsköterskor gör det.
Reglerna om vad som ska finnas med i patientjournalen är uppdelade i två steg. Det första är en föreskrift där all information som alltid måste vara med räknas upp. Framför allt handlar det om att ge en sammanfattning av genomförd vård och vilka samtycken patienten gett kring vård, behandling och utlämning av journalkopior.
Lagstiftningens andra del reglerar övrig information som behövs för att ge en god och säker vård. Här finns stor frihet för vårdgivaren att själv tolka vad som behöver skrivas in.
– Det kan vara information från anhöriga eller om en patient varit besvärlig, till exempel om det finns psykiska problem som är bra för framtida behandlare att känna till, säger Oskar Höllgren.
Journalen ska lagras i tio år och får läsas av alla som deltar i patientens vård, eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Exakt vad det innebär är inte glasklart. En fråga som diskuterats är vilka inom kliniken som ska få gå in och läsa journalen i uppföljningssyfte.
– Man har kommit fram till att uppföljningsläsning är okej, förutsatt att vårdgivaren har rutiner som beskriver vem som får göra det, och hur. Finns inte sådana rutiner har chefen en skyldighet att ta fram det, säger Oskar Höllgren.

Samtycke krävs

Innan en annan vårdgivare, till exempel landstinget, får logga in och se journalen måste patienten ge sitt samtycke. För alla övriga externa parter gäller en stark sekretess. Den som vill ha åtkomst till journalen måste först motivera varför det inte medför men för patienten. Så länge patienten är i livet ska patienten alltid tillfrågas.
Patienten själv däremot har i princip alltid möjlighet att ta del av sin journal, om det inte innebär synnerliga hinder för vården. I praktiken gäller detta bara enstaka fall, oftast inom tvångspsykiatrin.
Oskar Höllgren konstaterar att klinikerna ibland möter patienter som har synpunkter på vad som står i deras journal. Det väcker frågor om för vem journalen egentligen skrivs.
– Är den ett arbetsverktyg? Kan man till exempel på ett tidigt stadium skriva att man misstänker en tumör? På den här punkten är lagen inte särskilt tydlig och berör en ännu större fråga som handlar om patientens ställning i vården, säger han.

”Saknas juridisk kultur”

Även om de flesta kliniker säkert följer lagen så menar Oskar Höllgren att den juridiska kunskapen borde bli bättre. Den som förstår och vet hur man ska leta kan hitta många svar på verksamhetsfrågor i lagstiftningen.
– Det saknas i regel en juridisk kultur på tandvårdsklinikerna. Jag skulle önska att fler såg på lagstiftningen som en säkerhetsfunktion. Följer man lagen vet man att man gjort rätt, säger han.
Läs också: ”Alla förstår inte hur viktigt det är”

Upptäck mer