Annons

Annons

Brister i kariologiska undersökningar och behandlingar – en analys av IVO:s kritik i anmälningsfall

Författarna till denna artikel har granskat kritiken av kariologiska undersökningar och behandlingar i 30 anmälningsfall som gått från IVO till HSAN. Utifrån detta underlag har författarna tagit fram ett förslag till allmäntandläkare på hur kariologisk undersökning och behandling kan utföras och dokumenteras, i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Fakta 1. Sammanfattning av IVO:s kritik som framkommit vid granskningen

Undersökning

  • Anamnes saknas
  • Statusregistrering saknas
  • Fullständig beskrivning av kariologiska fynd saknas
  • Tomma undersökningsmallar

Diagnostik

  • Fullständig beskrivning av kariologiska diagnoser saknas
  • Kariesdiagnostik av tänder och ytor med skador saknas
  • Primära och sekundära kariesangrepp som ses på röntgen har inte diagnostiserats
  • Överskott och underskott av amalgam och kompositfyllningar som ses på röntgen har inte diagnostiserats

Utredning

  • Kariologisk orsaksutredning saknas
  • Utredning avseende muntorrhet saknas
  • Kariologisk orsaksutredning är inte utförd före omfattande restaurativ behandling
  • Kostanamnes saknas

Riskbedömning

  • Kariologisk riskbedömning saknas
  • Ny riskbedömning är inte utförd trots utveckling av nya kariesskador under pågående behandlingsperiod

Terapiplanering

  • Planering för omhändertagandet av patientens kariessjukdom saknas
  • Planering för att åtgärda karierade och gravt karierade tänder saknas

Sjukdomsbehandling och profylaktik

  • Kariologisk sjukdomsbehandling saknas
  • Professionella kariesprofylaktiska klinik­åtgärder saknas
  • Patienten har inte erhållit information om sambandet mellan kost och karies
  • Patienten har inte erhållit information om fluoridpreparats kariesprofylaktiska effekt inklusive rekommendationer om preparat, styrka och dos
  • Planering för och genomförande av kariologisk stödbehandling saknas

Utvärdering och prognos

  • Kariologisk uppföljning saknas
  • Planering och genomförande av utvärdering gällande kariologisk behandling saknas
  • Sammanfattning och prognosbedömning av utförd vård saknas

Inför restaurativ behandling

  • Patientens samtycke saknas för fyllnings­terapi
  • Tänders vitalitet är inte kontrollerade före fyllningsterapi
  • Bristande röntgenunderlag vid lagning
  • Saknas uppgifter i journalen om lagd bedövning (preparat och mängd)
  • Återkommande förväxling av tänder som
    ska och har behandlats
  • Karierad tand lagad utan notering om att röntgen visar rotspetsinfektion samt planering för detta
  • Har inte behandlat patientens kariesangrepp utifrån fynd som framgår av röntgen

Exkavering

  • Stegvis exkavering utförd utan adekvat röntgenunderlag för att se rotspetsen
  • Alternativ behandling till permanent fyllning av tand med mycket djup karies saknas, såsom stegvis exkavering
  • Kariös vävnad kvarlämnad under permanent restaurering

Restaurativ behandling

  • Bakomliggande orsak till fyllningsterapi fram­går inte
  • Journalförd diagnos saknas vid fyllnings­terapi
  • Ågärderna återges endast med debiterings­text
  • Tandangivelse och/eller ytangivelse saknas vid fyllningsterapi
  • Material som inte är avsett för fyllning har använts vid lagning av tand
  • Iatrogen skada har uppstått som inte har noterats eller behandlats
  • Information och spårbarhet av använda material saknas

Efter restaurativ behandling

  • Stora kariesangrepp har lämnats utan åtgärd
  • Bristande utformning såsom otäthet, under­skott eller överskott av fyllningsmaterial
  • Kvarlämnande av karies under fyllning

Start av protetisk behandling

  • Påbörjat omfattande permanenta protetiska behandlingar utan att ha kontroll över patientens kariessjukdom
  • Påbörjat omfattande protetisk behandling utan att ha skaffat sig en helhetsbild av patientens kariologiska status

Samtliga delar av den kariologiska behandlings­gången har kritiserats, även om kritiken gällande restaurativ behandling var mer frekvent före­kommande. Foto: Colourbox

Även om tandhälsan har förbättrats i alla åldersgrupper sedan mitten av 1990-talet finns det fortfarande många som uppvisar omfattande kariesproblem. Kariessjukdomen utgör därmed ett stort samhällsproblem både nationellt som internationellt och drabbar i dag cirka 2,5 miljarder människor (35 procent av jordens befolkning) [1]. I begreppet kariologi ryms allt från diagnostik, riskbedömning, sjukdomsbehandling och prevention till operativa åtgärder och direkt fyllningsterapi för att restaurera skadade tänder. Det kariologiska behandlingspanoramat är alltså brett och inom vilket i princip alla allmäntandläkare verkar.

I IVO:s (Inspektionen för vård och omsorg) rapport ”Vad har IVO sett 2020” framkommer att det i samtliga 253 journaler som granskades fanns brister gällande både kliniska och röntgenologiska undersökningar [2]. Det konstateras också att yrkesutövningen gällande diagnostik och utredning av kariessjukdomen ofta brister, där patienterna varken får kausalbehandling eller profylax. Dessutom påtalas det att protetisk behandling ofta påbörjas för tidigt, utan att patientens kariologiska diagnoser eller risknivå värderats eller behandlats, vilket bedöms vara en allvarlig brist.

Kariologisk undersökning och behandling ska grunda sig på vetenskap och beprövad erfarenhet och IVO:s uppgift är att kontrollera att detta efterföljs och praktiseras av vårdgivare. IVO utövar tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal, medan Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) beslutar i ärenden om prövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet [3].

Under de senaste åren har antalet tandläkare vars legitimation återkallats av HSAN ökat: År 2020 miste 15 tandläkare sin legitimation, 2021 var det 13 och 2022 ökade antalet till 20 stycken tandläkare [4]. En återkallelse av legitimationen grundas på anmälan från IVO eller en egenansökan av den yrkesutövare som saken gäller.

För att sammanställa och värdera kritiken avseende kariologiska undersökningar och behandlingar har samtliga tandvårdsärenden där IVO lämnat anmälan till HSAN gällande oskicklighet i yrket under 2020 och 2021 granskats. De anmälningar som innefattar kariologisk undersökning, diagnostik eller behandling har utvalts och granskats närmare. Utifrån detta underlag har författarna sammanställt IVO:s kritik, med syfte att undersöka vad som kritiserats gällande kariologiska undersökningar och behandlingar, samt om det utifrån detta material finns möjlighet att dra slutsatser om hur kariologisk undersökning och behandling bör ske och dokumenteras. Författarna har också kommenterat fynden och framlägger slutligen ett metodförslag för kariologisk undersökning och behandling som riktar sig till allmäntandläkaren i praktiken.

Material & metoder

Den 12 juli 2022 skickades en begäran till IVO att få ta del av handlingar avseende individärenden under år 2020 och 2021 där IVO beslutat att anmäla till HSAN med yrkan om prövotid eller återkallande av tandläkarlegitimation. I samtliga ärenden (30 stycken) fanns kritik gällande kariologisk terapiplanering och behandling, varvid alla dessa ärenden inkluderades i arbetet. I flera fall fanns kritik gällande flertalet aspekter inom det kariologiska undersöknings- och behandlingsområdet.

För att analysera dessa handlingar lästes samtliga dokument igenom och alla avsnitt vilka omfattade kritik av kariologisk behandling utvaldes och sammanställdes. Utifrån detta material kunde författarna gemensamt identifiera områden som återkom i de granskade ärendena, samt händelser som kändes extra angelägna att lyfta även om de endast förekom i enstaka fall.

Resultat

Följande områden inom kariologi identifierades som återkommande i granskningen:

  • Undersökning
  • Diagnostik
  • Utredning och riskbedömning
  • Terapiplanering
  • Sjukdomsbehandling och preventiv behandling
  • Uppföljning, utvärdering och prognos
  • Beslut om operativ åtgärd
  • Exkavering
  • Restaurativ behandling
  • Start av protetisk behandling

En sammanfattning av kritiken presenteras i Fakta 1.

”IVO ser synnerligen allvarligt på att tandläkaren försummade att behandla patientens allvarliga karies­sjukdom innan hen planerade, påbörjade och utförde den omfattande endodontiska och protetiska behandlingen.”
(Källa: Dnr 3.6.1-01397/2020-12 s.34–45)

Undersökning

I flertalet fall fann IVO att undersökningar utförts utan anamnestagning och statusregistrering av föregående tandvård, registrering av tandytor med karies och tänder med karies saknades. Även fullständig beskrivning av kariologiska fynd saknades i journalen.

Undersökningsmallar hade använts men lämnats tomma, vilket enligt IVO innebär att det helt saknas information om vad undersökningen gett för resultat och vilken behandling som planerats.

IVO kritiserade även att tandläkare vid undersökning hade underlåtit att inhämta adekvat röntgenunderlag, vilket följaktligen betyder att det inte var möjligt att göra en adekvat bedömning av eventuella kariesangrepp.

I ett fall kritiserades det faktum att tandläkaren negligerat att bedöma och åtgärda kariesangrepp som noterats vid tandhygienistens undersökning.

Diagnostik

IVO påtalade i flera fall avsaknaden av fullständig beskrivning av kariologiska diagnoser. Även kariesdiagnostik av tänder och ytor med skador som kunde konstateras vid eftergranskningen saknades samt diagnostik av ytor som planerades för lagning.

Inspektionen anmärkte på att primära och sekundära kariesangrepp samt även överskott och underskott av amalgam och kompositfyllningar som sågs på röntgen inte hade diagnostiserats. I flera fall efterfrågades en samlad bedömning av patientens kariestillstånd utifrån kliniska och radiologiska fynd.

Utredning och riskbedömning

För majoriteten av fallen konstaterade IVO att kariessjukdomen inte hade utretts och utvärderats innan omfattande restaurativ behandling utfördes. I stället för att utreda patientens allvarliga kariessituation hade fokus riktats mot protetisk terapi. Kariologisk orsaksutredning inklusive kostanamnes saknades. Trots noterad muntorrhet hos kariesaktiva patienter hade inte bakomliggande orsaker till muntorrhet utretts. IVO såg även allvarligt på försummelsen att inte utföra en mer omfattande kariesutredning trots konstaterad hög kariesaktivitet och kända kariesriskfaktorer såsom muntorrhet eller riskyrke.

Kariologisk riskbedömning saknades i flertalet fall. Även i fall där nya kariesskador utvecklades under en behandlingsperiod hade granskade tandläkare försummat att göra en riskbedömning, trots att detta är tecken på aktiv kariessjukdom.

Terapiplanering

IVO noterade att flera journaler saknade patientinformation gällande terapival samt även uppgifter om patienten godkänt planerad behandling.

Kariologiska behandlingsplaner för att komma till rätta med patienternas grundsjukdom saknades i flera fall i terapiplaneringen. Det är en viktig del som ska säkerställas och även föregå protetisk behandling. Dessutom saknades planering för att åtgärda karierade och gravt karierade tänder. Enligt inspektionen ska den kariologiska terapiplaneringen innehålla

  • orsaksutredning innefattande patientens kostvanor, egenvårdsrutiner, eventuella sjukdomar och medicinering samt bedömning av salivproduktion
  • utvärderingstillfällen för att bedöma om insatta åtgärder har haft den effekt som avses
  • plan för uppföljande behandling, kontroll och utvärdering av kariessjukdom
  • kostnadsförslag
  • samtycke från patienten
  • alternativa behandlingar.

”När en patient uppvisar många kariesangrepp bör tandläkaren göra riktade undersökningar för att försöka säkerställa orsakerna till sjukdomen. Här ingår bland annat en utökad anamnes, kostanalys samt i förekommande fall en bedömning av saliv­produktion. Vid aktiv kariessjukdom krävs både sjukdomsbehandling och prevention.”
(Källa: Dnr 3.6.1-01397/2020-12 s. 35)

Sjukdomsbehandling och preventiv behandling

IVO noterade att kariologisk orsaksinriktad sjukdomsbehandling i flera fall saknades, likaså saknades planering och genomförande av kariologisk stödbehandling. Inspektionen kritiserade även avsaknaden av följande professionella kariesprofylaktiska åtgärder:

  • Information till patienten om sambandet mellan kost och karies, samt kostrådgivning.
  • Kariesprofylaktiska åtgärder på klinik, exempelvis fluoridlackning två till fyra gånger per år och/eller framställning av fluoridgelskenor som kan användas i hemmet.
  • Information om vilken positiv effekt som fluorider har för att minska risken för nya kariesangrepp, och nödvändigheten av fluoridinnehållande tandkräm.
  • Information om insatser som patienten själv kan göra i hemmet inklusive rådgivning gällande fluoridpreparat såsom fluorskölj och fluoridtandkräm, med instruktion om styrka och dosering.
  • Stöd för att ändra levnadsvanor.
  • Munhygieninstruktioner.

Inspektionen noterade även att patienten inte hade erhållit information om kariessjukdomen samt om kariessjukdomens orsaker.

Uppföljning, utvärdering och prognos

IVO kritiserade i flertalet fall att fastställda utvärderingstillfällen saknades i planeringen, och konstaterade att den utvärdering av kariologisk behandling som ska utföras för att kontrollera om insatta åtgärder, såsom egenvård, kosthållning och professionella insatser, fått effekt var obefintlig. Sammanfattning och prognosbedömning av utförd vård saknades också.

Beslut om operativ åtgärd

Som ovan konstaterats saknades patientsamtycke inför restaurativ terapi, vilket IVO kritiserade.

Inspektionen anmärkte även på de fall där tänder lagats utan synlig patologi på röntgen och där notering saknades i journalen om orsaken till att fyllning utförts. Kritik gällande försummelsen att inte ha kontrollerat tändernas vitalitet före fyllningsterapi förekom i flertalet fall, samt även kritik avseende bristande röntgenunderlag inför lagning. Stora kariesangrepp som lämnats utan åtgärd kritiserades också av IVO.

Exkavering

Förfarandet då tand/tänder med mycket djup karies lagats permanent utan att erbjuda en alternativ, mer pulpabevarande behandling i form av stegvis exkavering uppmärksammades och kritiserades. Kritik framfördes också för de fall där stegvis exkavering utförts utan adekvat röntgenunderlag samt i ett fall utförande av stegvis exkavering där tanden öppnats upp en andra gång efter endast ett par dagar.

Inspektionen anmärkte på att uppgifter saknades i journalen i fall där kariesangreppet varit djupt med nära relation till pulpa vid exkaveringstillfället, och även att patienten inte hade informerats om detta. Kvarlämnad kariös vävnad under permanenta restaurationer kritiserades i flera fall.

Fakta 2. Förslag på handläggning av den kariologiska patienten

Undersökning

  • Anamnes
  • Fullständigt status inklusive föregående tandvård och kariesregistrering på yt- och tandnivå
  • Klinisk undersökning
  • Radiologisk undersökning med fri­projicerade bitewing-röntgenbilder som avbildar tandkronorna i sin helhet

Diagnostik

  • Diagnostik på tand- och ytnivå
  • Diagnostik på individnivå

Utredning

  • Allmän anamnes
  • Lokal anamnes
  • Kostanamnes inklusive 24 timmars recall eller tre dagars kostdagbok
  • Fluoridanamnes inklusive preparat, dos, mängd och beteende
  • Salivdiagnostik inklusive salivsekretions­mätning av vilosaliv och stimulerad saliv
  • Bedömning av oralhygien

Riskbedömning

  • Individuell kariologisk riskbedömning med fastställande av riskfaktorer
  • Om möjligt fastställa kariesaktivitet

Terapiplanering

  • Fullständig terapiplanering för behandling som ska utföras, inklusive
    • sjukdomsbehandling
    • stödbehandling
    • restaurativ behandling
    • uppföljning och utvärdering
    • kostnadsinformation och patient­samtycke.

Sjukdomsbehandling och prevention

  • Individuella kostrekommendationer
  • Anpassat fluoridprogram:
    • Egenvårdsprogram inklusive specificerat preparat, dos och användande
    • Professionella insatser på klinik inklusive fluoridlackning minst två, alternativt fyra, gånger per år
  • Optimerad oralhygien
  • Stödbehandling på klinik med individuellt anpassade återbesöksintervall

Uppföljning, utvärdering och prognos

  • Uppföljning av insatt sjukdomsbehandling
  • Utvärdering av sjukdomsbehandling
  • Prognos
  • Fastställande av fortsatt kariologisk sjukdomsbehandling

Restaurativ behandling

  • Utförs på rätt indikation med journalförd diagnos
  • Minimalinvasiv approach
  • Sensibilitetstest och apikalröntgen för kontroll av apikala vävnaden, görs vid djupa skador med misstanke om påverkan på pulpa
  • Överväg successiv eller partiell exkavering vid djupa kariesskador
  • Granntandsskydd används vid risk för iatrogen granntandsskada
  • Preparat och mängd av lagd bedövning journalförs
  • Optimal torrläggning, om möjligt med kofferdam, vid fyllningsterapi
  • Matrisval utifrån kavitet för god utformning av fyllning
  • Dokumentation av tillvägagångssätt
  • Dokumentation om använda material för spårbarhet

Protetisk behandling

  • Utförs efter att sjukdomsbehandling och utvärdering är utförd, och kariessituationen är under kontroll

”IVO finner det anmärkningsvärt och ifrågasätter hur tandläkaren planerade behandlingen av patientens kariessjukdom. Patienten hade enligt journalen mycket bristfällig ekonomi och inte råd att utföra en del behandlingar. Tandläkaren prioriterade protetisk terapi för patienten i stället för behandling av kariessjukdomen.”
(Källa: Dnr 8.6.1.-23556/2018-21 s. 18)

Restaurativ behandling

Det fanns också fall där karierade tänder med apikal patologi samt extraktionsmässiga tänder hade lagats permanent, utan förklaring i journalen till varför, vilket IVO såg allvarligt på.

Notering saknades i flera fall gällande preparat, styrka och mängd av det bedövningsmedel som använts.

Flera av de granskade tandläkarna hade också, utan notering i journalen, underlåtit att behandla kariesskador som av inspektionen sågs på röntgen, vilket ansågs allvarligt.

IVO anmärkte i majoriteten av de granskade fallen på avsaknaden av spårbarhet av de fyllningsmaterial som använts. Även uppgifter om förfarandet vid fyllningsterapi saknades och i vissa fall hade endast Försäkringskassans koder eller debiteringskoder använts som dokumentation av fyllningsterapi, vilket enligt IVO inte är tillräckligt. Inspektionen kritiserade även fall då diagnoser på de tänder som lagats samt uppgift om tandnummer och tandyta saknades. Återkommande förväxling av tand och yta som skulle och hade behandlats anmärktes det också på.

Bristande utformning av fyllningar, inklusive underskott och överskott av fyllningsmaterial, uppmärksammades liksom de faktum att IVO såg allvarligt på de iatrogena skador som åstadkommits vid lagning, men inte noterats i journalen eller erhållit behandling eller uppföljning.

IVO noterade att man utfört temporära fyllningar utan att notera varför eller att en plan för permanent restaurering antecknats i journalen.

Start av protetisk behandling

I majoriteten av fallen kritiserade IVO behandlare som påbörjat och utfört protetisk terapi utan att först ha en översiktlig bild av patientens kariologiska situation samt utrett, behandlat och följt upp patientens kariessjukdom. IVO ansåg att det inte är förenligt med god tandvård att påbörja omfattande protetisk terapi kort tid efter diagnostik av högaktiv karies.

Diskussion

Syftet med detta arbete var att identifiera områden som återkom i den kritik IVO riktade i de granskade ärendena samt att utifrån detta dra slutsatser om hur kariologisk utredning och behandling ska ske och dokumenteras. Många viktiga punkter berördes i kritiken av kariologiska undersökningar och behandlingar, vilken var omfattande och innefattade flertalet aspekter gällande omhändertagandet av den kariesaktiva patienten. Det som författarna tycker är utmärkande för denna granskning, är att den stora andelen av kritiken berör restaurativa behandlingar. Ofta, men inte alltid, är kritiken gällande utredning, diagnostik och sjukdomsbehandling mer generell (exempelvis ”sjukdomsbehandling saknas”, eller ”diagnoser saknas”) medan kritiken gällande den restaurativa behandlingen är mer specifik. Att en stor del av kritiken berör den operativa terapin reflekterar troligen att tandläkarna i sina journaler haft mer fokus på och utfört samt dokumenterat (om än bristfälligt) denna, i stället för den kariologiska undersökningen och sjukdomsbehandlingen.

Har något kritiserats som kanske inte borde ha kritiserats?

Sensibilitetstest vid lagning

I majoriteten av fallen kritiserades fyllningsterapi där sensibilitetstest inte hade utförts. Kritiken specificerade inte, i flertalet fall, att det endast skulle gälla för restaureringar av djupa skador. I samtliga fall när operativ terapi påbörjas ska tandens vitalitet vara känd, men vid grunda skador finns oftast ingen misstanke om att pulpans vitalitet blivit påverkad. Författarna ifrågasätter därför om det är motiverat att göra sensibilitetstest på tänder med grunda lesioner som ska åtgärdas operativt där det inte finns misstanke om att tandens pulpa påverkats av kariesangreppet. Det finns också en risk att tandläkare genomfört, men underlåtit att journalföra, sensibilitetstest. Vid djupa skador och fall där misstanke om pulpapåverkan finns, samt inför endodontisk och protetisk behandling, ska naturligtvis sensibilitetstest utföras och dokumenteras i journalen.

Saknas något i kritiken som kanske borde ha kritiserats?

Högfluoridtandkräm (5 000 ppm F)

I dag finns, enligt de nationella riktlinjerna, flera alternativa sätt att öka tillförseln av fluorider vid förhöjd risk för karies respektive initiala skador med risk för progression, som i stort har samma rekommendation [5]. IVO har inte i något av de granskade fallen anmärkt på underlåtenhet att rekommendera högfluoridtandkräm (5 000 ppm F) till högkariesaktiva patienter. Tandborstning två gånger per dag med högfluoridtandkräm har enligt de nationella riktlinjerna rekommendationsgrad 3 vid förhöjd risk för rotkaries hos vuxna och vid initial rotkaries med risk för progression, och är en effektiv behandling både terapeutiskt och kostnadsmässigt.

Granntandsskydd vid risk för iatrogen granntandsskada

Ingenstans i denna granskning omnämndes användandet av granntandsskydd, som enligt de nationella riktlinjerna [5] bör användas vid operativ terapi där det föreligger risk för iatrogen granntandsskada (rekommendationsgrad 4). Inte heller i de fall där IVO konstaterade att en iatrogen granntandsskada hade åsamkats har granntandsskydd omnämnts som rekommendation.

Torrläggning vid lagning med ljushärdande material

Författarna konstaterar att ingen kritik framförts avseende avsaknad av uppgift i journalen eller förfarandet gällande torrläggning, med eller utan användning av kofferdam, vid fyllningsterapi med ljushärdande material. Då de ljushärdande fyllningsmaterialen är särskilt känsliga för fukt, och det i flertalet av de granskade fallen förekom upprepade förluster och omgörningar av nygjorda fyllningar, är fuktkontroll under fyllningsterapin en särskilt viktig aspekt som författarna vill lyfta [6]. Optimal torrläggning är en del av god hantering, och står i fabrikanternas bruksanvisningar som ska efterföljas enligt det medicintekniska regelverket [7].

Val av exkaveringsmetod

I samtliga av de granskningsfall som blivit kritiserade för den operativa kariesterapin har fokus främst lagts på de tekniska aspekterna. Författarna vill ta tillfället i akt och belysa den biologiska aspekten, det vill säga själva exkaveringsmomentet då avlägsnande av kariös vävnad sker. Det är i framtiden viktigare att man i journalen dokumenterar val av exkaveringsmetod och förfarandet, såsom vilket instrument som används, eftersom nya metoder framtagits för en mer vävnadsbevarande och pulpabevarande exkavering [8]. Det har inte varit aktuellt i något av de granskade fallen, men om alternativa exkaveringsmetoder, som till exempel laser eller kemomekanisk exkavering, används är det viktigt att detta dokumenteras i journalen. Dessa tekniker har enligt de nationella riktlinjerna en lägre rekommendation, rekommendation 6 och 5, än sedvanlig exkavering med handinstrument och roterande instrument, som har rekommendation 3 [5].

Gällande exkavering av djupa kariesangrepp har enligt de nationella riktlinjerna partiell exkavering samma rekommendation som stegvis exkavering, rekommendation 4 [5]. Detta framkommer inte av IVO:s kritik. Ett skäl till detta kan vara att metoden är förhållandevis ny och tydligt lyftes fram först i de nationella riktlinjerna från 2022.

Konklusion

Sammanfattning av IVO:s kritik

I granskningen framkom att IVO:s kritik gällande kariologisk undersökning och behandling utgör en del av underlaget i samtliga anmälningsärenden av tandläkare till HSAN under 2020 och 2021.

Samtliga delar av den kariologiska undersökningen och behandlingsgången har kritiserats, även om kritiken gällande restaurativ behandling var mer frekvent förekommande och mer specifik än kritiken av andra aspekter. Detta reflekterar troligen de granskade journalerna, för vilka fokus varit på den restaurativa behandlingen. Det är också viktigt att påtala att de material som används för restaurativ terapi generellt måste kunna spåras, varför det är nödvändigt att göra erforderliga noteringar i journalen [7].

Slutsats

Förslag på omhändertagandet av den kariologiska patienten

Sammanfattningsvis skulle författarna vilja föreslå en systematisk behandlingsgång gällande omhändertagandet av den kariologiska patienten, baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet, se Fakta 2.  Då kariessjukdomen är en multifaktoriell sjukdom som kan ha komplexa orsaksfaktorer [9] rekommenderas ett förfarande där man börjar med bedömning och behandling av patienten och kariessjukdomen i sin helhet och avslutar med restaurationen av den enskilda tanden vars skador endast är symtom på den bakomliggande sjukdomen.

Omhändertagandet av patienten bör börja med en utförlig undersökning inklusive allmän och social anamnes, kost- och fluoridanamnes samt klinisk och radiologisk undersökning. Kariologisk diagnostik på röntgen kräver friprojicerade bitewing-röntgenbilder som avbildar tandkronorna i sin helhet och möjliggör en god diagnostik av kariesskadorna. Fynden ska dokumenteras utförligt i journalen. Därefter ställs diagnoser på yt-, tand- och individnivå samt en riskbedömning utförs. En bedömning av patientens kariesaktivitet bör göras om detta är möjligt. I vissa fall behövs en fördjupad riskbedömning, som innefattar utökad kostanamnes via kostdagbok och salivdiagnostik. Detta ska leda fram till en terapiplanering som innehåller både kariologisk sjukdomsbehandling, restaurativ terapi, stödbehandling, uppföljning och utvärdering – allt dokumenterat i journalen. Patienten ska informeras om fynd och terapiplanering samt få en kostnadsberäkning för planerad vård. Efter att kariologisk utvärdering är utförd ska en ny riskbedömning göras, prognos fastställas samt fortsatt omhändertagande planeras.

 

Läs artikeln som pdf

pdf
Referenser
  1. World Health Organization. Global oral health status report: towards universal health coverage for oral health 2030. Geneva; 2022.
  2. Inspektionen för vård och omsorg. Vad har IVO sett 2020? 2021. https://www.ivo.se/globalassets/dokument/publikationer/rapporter/rapporter-2021/ivo_vhis-2020.pdf
  3. Inspektionen för vård och omsorg. IVO:s uppdrag och organisation. https://www.ivo.se/om-ivo/uppdrag-organisation [access 2023-09-13]
  4. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Verksamhetsredogörelse. 2022.
  5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för tandvård. 2022.
  6. Peumans M, Politano G, Van Meerbeek B. Effective protocol for daily high-quality direct posterior composite restorations. Cavity preparation and design. J Adhes Dent 2020; 22 (6): 581–96.
  7. European commission. Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745. 2017-04-05. https://www.medical-device-regulation.eu
  8. Schwendicke F, Frencken JE, Bjorndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D et al. Managing carious lesions: Consensus recommendations on carious tissue removal. Adv Dent Res 2016; 28 (2): 58–67.
  9. Chapple IL, Bouchard P, Cagetti MG, Campus G, Carra MC, Cocco F et al. Interaction of lifestyle, behaviour or systemic diseases with dental caries and periodontal diseases: consensus report of group 2 of the joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol 2017; 44 Suppl 18: S39–S51.

Upptäck mer