Referensbild från avhandlingen som visar avvikelse i käkledsmorfologi på CBCT.
Att förbättra och förfina diagnostiska metoder är ett ständigt pågående arbete, och särskilt viktigt är det när konsekvenserna av obehandlad sjukdom kan bli stora för individen.
Vid juvenil idiopatisk artrit (JIA), som är den vanligaste barnreumatiska sjukdomen, är det svårt att kliniskt identifiera käkledsengagemang, trots att det är frekvent förekommande. Som ett stöd för kliniker har vi i Sverige sedan 20 år tillbaka ett odontologiskt vårdprogram för barn med JIA. Vårdprogrammet innehåller rekommendationer om vad som bör undersökas kliniskt och hur man ska dokumentera med röntgen och kliniska fotografier. Det som saknas i vårdprogrammet är gränsvärden för kliniska variabler för när man kan misstänka käkledsengagemang, riktlinjer för revisonsintervall och hur barnen ska riskgrupperas.
Övergripande mål
Denna avhandling undersökte hur käkledsengagemang vid JIA påverkar käklederna, käkfunktionen och tillväxten, men också vad man ska inkludera i en odontologisk undersökning (kliniskt och radiologiskt) för att med säkerhet identifiera barn med käkledsengagemang (delarbete I, III och IV). I delarbete II undersöktes också saliven som potentiell bärare av information om sjukdomsaktivitet.
Det övergripande målet var att förbättra odontologisk undersökningsmetodik och omhändertagande av barn som drabbats av JIA och på sikt även förbättra det befintliga odontologiska vårdprogrammet.
Delarbete I och IV
I delarbete I och IV följdes en grupp barn med JIA under två år. Barnen fick vid tre tillfällen svara på frågor om käkleds- och käkmuskelsmärta samtidigt som kliniska undersökningar gjordes med hjälp av ett standardiserat undersökningsprotokoll (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders; RDC/TMD). Dessutom togs röntgen, panoramaröntgen samt CBCT av käklederna vid inklusionsundersökningen (baseline) och vid tvåårsuppföljningen.
Vi fann att käkledsengagemang var vanligt, i denna kohort var käkleden den tredje vanligaste symtomgivande leden, efter knä och ankel, vid alla tre undersökningstillfällena. Vi fann också att 39 procent av barnen redan vid baseline hade radiologiska tecken på käkledsengagemang.
De faktorer som kunde förutspå käkledsengagemang hos barnen var antal år med diagnos, antal engagerade leder samt självrapporterad käkledssmärta. Vad gäller kliniska fynd, var maximala gapförmågan signifikant mindre hos barn med käkledsengagemang än hos barn utan käkledsengagemang (men rörligheten var fortfarande inom ramen för vad som kan betraktas som normalt för åldersgruppen). Vanliga kliniska fynd var käkledsljud, både knäppningar och skrapljud (krepitationer), smärta vid käkrörelse samt palpationssmärta över käkleder och ansiktsmuskler. Barnen med JIA var också i högre grad än normalpopulationen dentalt postnormala. Förekomst av krepitationer ökade signifikant över tvåårsperioden och krepitationer var det enda kliniska fyndet, förutom nedsatt maximal gapförmåga med smärta, som var korrelerat till käkledsförändringar.
Det skedde överlag få och små förändringar över tid. De förändringar som var statistiskt signifikanta var dels ett skifte i farmakologisk behandling från NSAID till biologiska läkemedel (bDMARDs), dels att barnen självrapporterade färre ledsymtom generellt vid tvåårsuppföljningen.
Delarbete II
I delarbete II undersöktes saliv som en potentiell bärare av immunologiska biomarkörer av relevans vid JIA.
Vi samlade in tuggstimulerad saliv från 60 barn, 30 barn med aktiv JIA-sjukdom och 30 köns- och åldersmatchade friska kontrollpersoner. Resultatet visade att det fanns biomarkörer av intresse i saliv, och av de 21 biomarkörer vi undersökte kunde 14 hittas i tuggstimulerad saliv hos både barn med JIA och hos friska kontrollpersoner. Vi fann inga statistiska skillnader i koncentration av biomarkörer mellan grupperna förutom en tendens till förhöjda värden för IL-8 hos barnen med JIA.
Salivflöde beräknades också, och det var ingen skillnad i salivflödeshastighet mellan friska barn och barn med JIA. Däremot fanns en skillnad i salivflöde när man tog hänsyn till TMD registrerat enligt 3Q/TMD. Vid förekomst av smärta vid tuggning och gapning påverkades salivflödet negativt hos både friska barn och barn med JIA.
Panoramaröntgen kunde med hög specificitet särskilja en frisk käkled från en käkled med avvikande morfologi på grund av JIA.
Den 28 april 2023 försvarade tandläkare och bettfysiolog Malin Collin doktorsavhandlingen ”Orofacial aspects of juvenile idiopathic arthritis in children” på odontologiska fakulteten vid Karolinska institutet i Huddinge. Fakultetsopponent var professor EwaCarin Ekberg, Malmö universitet. Huvudhandledare var docent och klinikchef Britt Hedenberg-Magnusson, avdelningen för bettfysiologi, Eastmaninstitutet, Folktandvården Stockholms län AB.
Delarbete III
Vid val av radiologisk undersökningsmetodik bör man alltid använda den teknik som ger diagnostiskt godtagbar information vid lägsta möjliga stråldos. Detta är extra viktigt att beakta när det gäller barn.
I delarbete III utvärderades ett nytt klassificeringssystem för gradering av avvikelse i käkledsmorfologi på panoramaröntgen och CBCT. Frågeställningen var i hur stor utsträckning panoramaröntgen kan identifiera käkledsavvikelser hos barn med JIA. Skriftliga kriterier och referensbilder togs fram och det radiologiska bildmaterialet granskades av tre specialister i odontologisk radiologi (figur I).
Den statistiska analysen visade på en mycket god intra- och interobservatörsamstämmighet. Den visade också att panoramaröntgen med hög specificitet kunde särskilja en frisk käkled från en käkled med avvikande morfologi på grund av JIA. Om resultatet bekräftas i andra studier kan panoramaröntgen rekommenderas som förstahandsundersökning av käkleder på barn med JIA i vårdprogrammet.
Sammanfattning
Sammantaget tyder resultaten i denna avhandling på att käkledsengagemang, liksom självrapporterad käksmärta, är vanligt hos barn med JIA. Vad gäller de kliniska variablerna, är de avvikelser som kan finnas ofta små eller diskreta och ibland svåra att skilja från den normala interindividuella variationen för till exempel maximal gapförmåga. Det går sällan att diagnostisera käkledsengagemang enbart baserat på kliniska fynd utan nyckeln är att regelbundet upprepa kliniska undersökningar och observera förändringar över tid. För en första radiologisk bedömning är en korrekt tagen och tolkad panoramaröntgenbild en pålitlig och säker metod för att upptäcka käkledsdefekter hos barn med JIA.
För en fullständig bedömning av käkledsengagemang vid JIA är rekommendationen att inkludera specifika frågor om ansiktssmärta och käkfunktion, kliniska och radiologiska fynd samt information om generell sjukdomsaktivitet och farmakologisk behandling.
I pdf-versionen av artikeln finns den figur som det hänvisas till i texten. Där finns också en kort kommentar från opponenten, EwaCarin Ekberg.
Läs artikeln som pdf
- Collin M, Hagelberg S, Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B, Christidis N. Temporomandibular joint involvement in children with juvenile idiopathic arthritis - Symptoms, clinical signs and radiographic findings. J Oral Rehabil 2022; 49: 37-46. doi:10.1111/joor.13269.
- Collin M, Ernberg M, Christidis N, Hedenberg-Magnusson B. Salivary biomarkers in children with juvenile idiopathic arthritis and healthy age - matched controls: a prospective observational study. Sci Rep 2022; 12: 3240. doi:10.1038/s41598-022-07233-0.
- Collin M, Christidis N, Ernberg M, Wiklander L, Arvidsson LZ, Larheim TA, Hedenberg-Magnusson B. Panoramic imaging may detect morphologically abnormal temporomandibular joints in children with juvenile idiopathic arthritis. Ped Dent J 2023; 33: 52-60. doi:10.1016/j.pdj.2023.01.004.
- Collin M, Christidis N, Hagelberg S, Arvidsson LZ, Larheim TA, Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B. Orofacial manifestations in children with JIA - a prospective cohort study. Manus.
Avhandlingen kan laddas ner på: https://openarchive.ki.se/
