Annons

Annons

Vetenskap 2024-04-03

Orala manifestationer av systemiska sjukdomar, del 1: Effekterna av granulomatösa sjukdomar och olika typer av anemi

Gingival hyperplasi vid orofacial granulomatos.

Orala manifestationer av systemiska störningar är tecken och symtom på en sjukdom eller ett tillstånd som förekommer någon annanstans i kroppen. Noggrann undersökning av munhålan kan avslöja kliniska fynd som tyder på underliggande sjukdom och möjliggöra tidig diagnos och behandling av både sjukdomarna och de orala symtomen. Det är därför viktigt att allmäntandläkare är medvetna om sambandet mellan munhälsa och generell hälsa.

Nordiskt tema 2024: Oral medicin

Munhålan, speciellt den orala slemhinnan och salivkörtlarna, kan genomgå förändringar eller utsättas för skador på grund av generell sjukdom eller tillstånd som främst påverkar andra organsystem. Orala manifestationer kan vara mycket varierande i både frekvens och uttryck och uppträda som tidiga symtom på ett akut eller kroniskt tillstånd och visa sig flera år innan systemiska symtom uppträder och sjukdomen kan diagnostiseras. Dessutom kan patologiska processer i munslemhinnan, käkarna och relaterade strukturer påverka patientens allmänhälsa och livskvalitet. I takt med att livslängden ökar och behandlingar blir alltmer komplexa och effektiva finns det en risk att omfattningen av orala manifestationer kommer att fortsätta att öka.

Det är viktigt att orala manifestationer av systemiska sjukdomar och tillstånd hanteras för att patientens livskvalitet och allmänna hälsa inte ska försämras mer än nödvändigt. Allmäntandläkaren spelar därför en viktig roll när det gäller att upptäcka och remittera patienter med eventuella systemiska sjukdomar. När kliniska fynd i munhålan återföljs av buksmärtor, diarré och tarmsymtom bör tandläkaren se detta som en varning och remittera patienten vidare för utredning hos allmänläkare. Uppföljning i tandvården i samarbete med behandlande läkare eller vårdteam är viktigt eftersom exacerbation av orala manifestationer kan tyda på ökad sjukdomsaktivitet.

Del 1 av denna artikel tar upp effekterna av granulomatösa sjukdomar och olika typer av anemi. I del 2 diskuteras läkemedelsrelaterad osteonekros i käken, osteoradionekros, kronisk transplantat-mot-värdsjukdom (kronisk graft-versus-host disease) och virusinfektioner.

Orala manifestationer av dermatologiska sjukdomar beskrivs i nästa nummer av Tandläkartidningen i artiklarna ”Vanliga orala slemhinneförändringar” och ”Differentialdiagnostik av vanliga orala slemhinneförändringar”.

Granulomatösa sjukdomar

Granulomatösa sjukdomar tillhör en stor grupp sjukdomar vilka alla uppvisar granulombildning som den gemensamma histologiska egenskapen. Ett granulom är en fokal aggregering av inflammatoriska celler, inklusive makrofager, som genomgår fusion med andra makrofager för att bilda flerkärniga jätteceller. Av granulomatösa sjukdomar är orofacial granulomatos (orofacial granulomatosis, OFG), Crohns sjukdom (Crohn’s disease, CD) och Melkersson-Rosenthals syndrom (Melkersson-Rosenthal syndrome, MRS) av särskild betydelse för tandläkare.

Orofacial granulomatos (OFG)

Definition

Orofacial granulomatos (OFG) är en kronisk granulomatös sjukdom som påverkar munslemhinnan, läpparna och kinderna. OFG kan föregå utvecklingen av Crohns sjukdom (CD), uppträda samtidigt med CD eller inträffa efter diagnosen CD [1]. Sambandet mellan OFG och CD har varit känt i flera decennier, eftersom de två tillstånden delar både kliniska och histopatologiska egenskaper, men orsaken är ännu oklar. Åsikterna går isär om huruvida OFG bör benämnas som en separat enhet eller som en del av CD-spektrumet när det förekommer tillsammans med CD [1]. I själva verket har det pågått en debatt om vad som är den korrekta terminologin. Vissa forskare menar att OFG, när det förekommer i samband med CD, bör kal­las oral CD, medan andra föreslår att OFG bör betraktas som en separat enhet.

Ålder och incidens

OFG kan förekomma i alla åldrar, men drabbar oftast barn och unga vuxna [1, 2]. Det är en ganska ovanlig sjukdom med en prevalens som föreslagits variera mellan < 0,1 och 0,8 procent, och den keltiska befolkningen verkar ha den högsta prevalensen [3]. Terminologins förvirring gör det svårt att jämföra uppgifter från ett land till ett annat. Vissa studier skiljer mellan OFG och OFG med samtidig CD, medan andra rapporter inte gör denna skillnad.

Predisponerande faktorer

Flera predisponerande faktorer har föreslagits, såsom miljö- och immunologiska faktorer samt infektioner och allergiska reaktioner. OFG är ett komplext tillstånd och sannolikt multifaktoriellt. Sambandet med CD har lett till att forskare har studerat genetiska variationer i den nukleotidbindande oligomeriseringsdomän-innehållande protein 2-genen (NOD2), men det finns hittills inga data som tyder på genetiska variationer i NOD2-genen vid OFG [3, 4]. OFG är ett mycket komplext tillstånd med många potentiella orsaker och bidragande faktorer.

Kliniska fynd

De kliniska fynden vid OFG varierar från en individ till en annan. Läpparna, kinderna, gingivan, tungan, gommen och munbotten kan vara involverade. De vanligaste tecknen är läpp- och ansiktssvullnad. Svullnaden kan utvecklas under flera timmar till dagar, och liknande svullnad kan även ses vid angioödem och IgE-medierade allergiska reaktioner. OFG kan också orsaka lesioner som angulär cheilit, kullerstensfenomen, sårbildning, taggbildning, slemhinnekanter och hyperplastisk och erytematös gingiva [1, 5]. Oftast uppträder flera av fenomenen samtidigt (figur I a–e).

Patogenes

I de flesta studier är de fyra ofta föreslagna orsaksfaktorerna miljöpåverkan, genetisk variation, immunologisk förändring och förändringar i den kommensala bakteriefloran.

Överkänslighet mot bestånds­delar i livs­medel och livs­medels­till­satser före­slås i flera studier som en etiologisk faktor.

Överkänslighet mot beståndsdelar i livsmedel och livsmedelstillsatser föreslås i flera studier som en etiologisk faktor, eftersom 60–68 procent av patienterna med OFG rapporterar matallergier [6, 7]. Genetisk variation sammanfaller med OFG och dess koppling till CD, men det finns inga bevis för genetisk variation med avseende på OFG [3, 4]. Immunologiska förändringar kan vara ett resultat av ett onormalt immunsvar mot ett utlösande antigen. Studier som analyserat förekomsten av T-celler, B-celler och makrofager har antytt att immunsvaret vid OFG är av T-hjälpare typ 1 [8, 9]. Mikrobiell dysbios kan spela en roll i utvecklingen av OFG, även om den exakta mekanismen för detta inte är klarlagd [10, 11].

Det finns inget som tyder på att något av de fyra elementen är viktigare än de andra (figur II).

Diagnos

Diagnosen baseras på kliniska, histologiska och immunpatologiska fynd tillsammans med anamnestisk information. Tyvärr finns det ofta en fördröjning på grund av utmaningar i tolkningen av de kliniska tecknen och symtomen. De kliniska tecknen tillsammans med anamnestisk information är tillräckliga för att diagnostisera OFG, då biopsin inte alltid visar den karakteristiska granulomen. En incisionsbiopsi bör vara djup och utföras i ett område med svullnad och en palpabel förändring.

Differentialdiagnostik

Melkersson-Rosenthals syndrom (MRS) är ett sällsynt tillstånd som orsakar en triad av liknande orofaciala symtom (se nedan). I likhet med OFG börjar sjukdomen ofta i barndomen eller tonåren. Sarkoidos är en annan granulomatös sjukdom som vanligtvis påverkar lungorna, men den kan förekomma i andra organ, såsom hud, lymfkörtlar och mun. När den förekommer i munslemhinnan kan den orsaka erytem, sår och granulom. Angioödem är ett tillstånd som orsakar orofacial svullnad, där läpparna är den vanligaste lokalisationen. Överkänslighet eller allergiska reaktioner mot mat, läkemedel eller tandrestaureringsmaterial kan leda till svullnad och inflammation i det orofaciala området. Både angioödem och överkänslighet har oftast ett snabbt insättande. Granulomatos med polyangit (GPA) (tidigare kallad Wegners granulomatos) kan också påverka munslemhinnan och orsaka granulomatös inflammation och nekrotiserande vaskulit i små kärl [12].

GPA kännetecknas av rinosinusala tecken och lung- och njurengagemang. Det är vanligast förekommande i de övre luftvägarna. ”Jordgubbsliknande” gingivit kan vara det första tecknet på GPA i munhålan. En remiss till invärtesmedicin rekommenderas. Histopatologiska fynd av granulom kan också vara ett resultat av en främmande kroppsreaktion på material såsom tandfyllningar eller ortodontiska apparaturer. Tuberkulos är också en kronisk granulomatös sjukdom, vanligtvis i lungorna, men som kan involvera flera organsystem och då även munhålan. En högre prevalens av tuberkulos finns i utvecklingsländer eller bland immunsupprimerade patienter. Det kan handla om mjukvävnad i munhålan och käkbenet, främst underkäken. Möjliga infektionsvägar är extraktionsalveoler, genom sår på slemhinnor och hematogen och/eller lymfatisk spridning. Kliniskt kan tuberkulos likna periapikala lesioner, abscesser eller sår i munslemhinnan med eller utan lymfadenopati.

Behandling

Hos patienter med OFG är det viktigt att fastställa om de orala fynden och symtomen är relaterade till gastrointestinal inflammation. Studier visar att 54 procent av patienterna med OFG utan gastrointestinala symtom uppvisar makro- och/eller mikroskopisk inflammation i biopsier från ileokoloskopi [1]. Därför bör tandläkare överväga remisser för gastrointestinal utredning. Det är viktigt att ha ett multidisciplinärt förhållningssätt till behandlingen. Kostförändringar och undvikande av triggande livsmedel bör vara en av de första aspekterna i hanteringen av OFG. Bensoater och kanel har föreslagits utlösa eller orsaka förvärring av tillståndet, och studier har visat att en bensoat- och kanelfri kost kan ha god effekt på symtomen [6, 13]. Testning av födoämneskänslighet rekommenderas.

Olika mediciner kan användas för att hantera inflammationen i samband med OFG, inklusive topikala och systemiska kortikosteroider, immunmodulatorer och antibiotika.

Prognos

OFG är en kronisk sjukdom. Prognosen beror på sjukdomens svårighetsgrad och behandlingssvaret. Patienter med både OFG och CD har en allvarligare fenotyp av OFG och därför en sämre prognos.

Inflammatorisk tarmsjukdom

Inflammatorisk tarmsjukdom (inflammatory bowel, IBD) består av två huvudsjukdomar som påverkar mag-tarmkanalen, nämligen Crohns sjukdom (CD) och ulcerös kolit (ulcerative colitis, UC). De är kroniska idiopatiska progressiva störningar som påverkar hela mag-tarmkanalen [14]. CD kan drabba vilken del av mag-tarmkanalen som helst, där de vanligaste lokalisationerna är ileum och tjocktarmen, medan ulcerös kolit ses i tjocktarmen. Extraintestinala manifestationer förekommer i 5–50 procent av alla IBD-fall och inkluderar uveit, spondylartropati och primär skleroserande kolangit (PSC) [15]. Det senare bör diagnostiseras så tidigt som möjligt eftersom PSC är förknippat med en ökad malignitetsrisk för kolangiokarcinom [16]. Orala manifestationer kan förekomma flera år före systemiska symtom och diagnos av IBD. Således spelar tandläkare en viktig roll i tidig upptäckt och behandling av orala lesioner.

Orala manifestationer kan förekomma flera år före systemiska symtom och diagnos av IBD.

CD är en återkommande sjukdom som manifesteras genom segmentell och transmural tarm­inflammation. Munslemhinnan kan vara inblandad. Förekomsten av granulom i tarmslemhinnan är ett av kännetecknen för sjukdomen. Sjukdomsdebut under barndomen kan leda till försämrad tillväxt vid obehandlad sjukdom [17, 18]. När orala fynd uppträder i samband med CD, benämns detta som oral CD. I andra fall betraktas resultaten som OFG och som en separat enhet [1].

UC är också en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) som kännetecknas av slemhinne­inflammation som manifesterar distalt i tjocktarmen och kan sträcka sig proximalt för att involvera hela tjocktarmen [19].

Ålder och incidens

Incidensen av IBD ökar över hela världen, särskilt i de senast industrialiserade länderna, med en incidens av CD mellan 0,4 och 22,8 per 100 000 personår och UC mellan 2,4 och 44,0 per 100 000 personår [14, 15]. Sverige har tillsammans med Kanada och Skottland den högsta incidensen i världen.

Prevalensen av orala manifestationer vid IBD rapporteras variera från 0,7 procent till 37 procent hos vuxna och 7 procent till 23 procent hos barn (20–23 år). Variationen i prevalens kan bero på olika studiedesigner och på antalet och typen av studiepopulationer.

CD kan uppträda i alla åldrar, även om de flesta individer diagnostiseras före 30 års ålder. Det finns också en liten topp i incidensen mellan 70 och 80 års ålder. Infektioner i tidig barndom har föreslagits ha en skyddande effekt på CD [24]. Dessa barninfektioner är tänkta att skapa en balans mellan proinflammatoriska och toleransinducerande mekanismer som i sin tur skyddar mot inflammatoriska svar på antigenstimuli. Flera studier visar att utvecklade länder med högre levnadsstandard har en högre frekvens av CD-incidens än utvecklingsländer.

UC kan dyka upp i alla åldrar. En bimodal åldersfördelning har rapporterats med en topp under det andra eller tredje decenniet och en topp mellan 50 och 80 år, med den högsta incidensen av UC bland personer i åldern 20–29 år [25].

Kliniska fynd

De kliniska tecknen på IBD varierar från en individ till en annan, men de flesta patienter upplever buksmärtor tillsammans med diarré samt viktminskning. Det är inte ovanligt att patienter med IBD har feber och upplever trötthet. Orala manifestationer av IBD kan vara specifika eller ospecifika på grund av undernäring och läkemedel. Afteliknande sår, labial svullnad, angulär cheilit, slemhinneveck och kullerstensliknande slemhinna är mer talande för CD. Sår i munslemhinnan är förknippade med den aktiva fasen av CD och liknar sår som ses i mag-tarmkanalen. Sår kan dock kvarstå och förbli kroniska på samma plats utan att läka.

De orala manifestationerna av UC inkluderar specifika och ospecifika egenskaper, där den förstnämnda inkluderar pyostomatitis vegetans (PV), som kännetecknas av pustler i gingivan, och den senare inkluderar återkommande afteliknande sår, atrofisk glossit, brännande känsla i munslemhinnan, angulär cheilit, muntorrhet, smakstörningar, halitosis och parodontit [25, 26]. De orala manifestationerna kan vara asymtomatiska och uppträda före eller parallellt med skov av UC. En högre frekvens av karies och parodontal sjukdom har rapporterats hos patienter med IBD [23, 27].

En högre frekvens av karies och parodontal sjukdom har rapporterats hos patienter med IBD.

Patogenes

Etiopatologin för IBD är fortfarande okänd men anses vara multifaktoriell med ett komplext samspel mellan genetisk variation, förändrad tarmflora och miljöfaktorer, vilket leder till förändrat immunologiskt svar [28]. Det finns inget som tyder på att någon av dem är viktigare än de andra.

Genetisk variation är en välkänd riskfaktor för utveckling av CD. En svensk studie från 2013 visade att 14 procent av patienterna med CD hade en släkting med IBD. Studier av genavvikelser har identifierat mer än 200 alleler associerade med IBD, varav 37 är specifika för Crohns sjukdom [29–31].

Predisponerande faktorer

Liksom med OFG har flera predisponerande faktorer föreslagits för både CD och UC, såsom miljöfaktorer, genetisk variation, immunologisk förändring och förändringar i kommensal bakterieflora. Fördröjd överkänslighet mot livsmedelsbeståndsdelar och livsmedelstillsatser, förbättrad hygien, minskade infektioner i tidig barndom och tobaksanvändning är några miljöfaktorer som kan öka risken för att utveckla CD [32, 33]. Teorin om familjär IBD som omfattar förstagradssläktingar med sjukdomen accepterades i slutet av 1950-talet, men det var inte förrän 2001 som sambandet mellan NOD2-variationer och CD påvisades [3, 4]. Senare visade rapporter att NOD2-variationer är förknippade med en mer komplicerad CD. UC föreslås vara en modifierad T-hjälpar-2-associerad sjukdom, där det medfödda immunsystemet initierar inflammatoriska händelser med det adaptiva immunsystemet [25].

Det finns flera indikationer på hur mikrofloran förefaller påverka utvecklingen av IBD, men ingen specifik organism har föreslagits som den viktigaste patogena mikroben. I stället verkar det finnas dysbios, det vill säga mikrobiell obalans, som påverkar värd-mikrobinteraktioner [34]. Denna dysbios synes orsakas av tarmslemhinnans försämrade förmåga att döda bakterier [34]. Infektioner i tidig barndom är tänkta att skapa en balans mellan proinflammatoriska och toleransinducerande mekanismer som i sin tur skyddar mot inflammatoriska svar på antigenstimuli. Oral tolerans är viktigt för att undvika att T-celler överreagerar på patogena mikrober såväl som kommensal mikroflora. Oral tolerans, som börjar utvecklas redan under spädbarnstiden, undertrycker aktivt immunsvar mot ofarliga kost­antigener eller kommensala bakterier [35].

Förbättrad hygien och användning av antibiotika i utvecklade länder har ofta föreslagits som en riskfaktor för patogenesen av IBD [30, 31]. Denna riskfaktor stöds av den ökade incidensen i länder som ändrar status från ett utvecklingsland till ett utvecklat land.

Cigarettrökning är den bäst studerade miljöfaktorn och är förknippad med en fördubblad risk för CD. Intressant nog kan rökare vara skyddade från uppkomsten av ulcerös kolit, men formellt är rökning känt som en riskfaktor för utvecklingen av ulcerös kolit [36]. Andra riskfaktorer är antibiotikaexponering i barndomen och minskad användning av kostfibrer.

Diagnos

Diagnosen IBD baseras på en kombination av flera tester, inklusive kliniska, biokemiska, avföringstest (kalprotektin), endoskopiska, tvärsnittsavbildning och histologiska utvärderingar. Det finns inget enskilt diagnostiskt test. Tandläkare kan bidra till diagnosen när orala manifestationer misstänks vara förknippade med systemiska sjukdomar.

De histopatologiska fynden hos CD inkluderar granulombildning och fokala kryptformade abnormiteter, tillsammans med fokal eller fläckvis kronisk inflammation med närvaro av lymfocyter och plasmaceller, och med mucinansamling på aktiva platser. Hittills finns det ingen konsensus om hur många histopatologiska fynd som måste finnas i vävnaden för att ställa den slutliga diagnosen. Förekomsten av epiteloida granulom och ytterligare ett kännetecken är dock tillräckligt för att bekräfta CD-diagnosen [37]. Det finns inga specifika dia­gnostiska histologiska kännetecken för ulcerös kolit, men basal plasmocytos, kryptatrofi/distorsion och oregelbundenheter i ytan tyder på ulcerös kolit. Förekomsten av granulom tyder mer på CD [19].

Differentialdiagnostik

Irritabel tarm (IBS) är ett gastrointestinalt tillstånd med symtom som buksmärtor, uppblåsthet och avvikande tarmrörelser. Infektiös kolit orsakas av bakterie- eller virusinfektioner, och symtomen kan efterlikna symtomen på CD. Divertikulit kan också orsaka inflammation eller infektion i små veck i tjocktarmsväggen, vilket resulterar i buksmärtor. Celiaki är en autoimmun sjukdom på grund av glutenintolerans och med kliniska tecken som buksmärtor, diarré och malabsorption.

Behandling

IBD behandlas med antiinflammatoriska läkemedel, immunosuppressiva medel (det vill säga kortikosteroider, 5-aminosalicylater, azatioprin och metotrexat) och biologiska läkemedel (det vill säga infliximab (anti-TNF-α), vedolizumab och ustekinumab), vilket har förändrat det terapeutiska landskapet. Behandling med antibiotika och kosttillskott, inklusive vitaminer och mineraler, kan också behövas. Näringsterapi är en nyckelkomponent i dess behandling och många patienter kommer så småningom att behöva opereras, även om det oftast inte är ett botemedel [38]. Hos patienter med oral slemhinnepåverkan kan behandling med topikala steroider behövas.

Prognos

Prognosen för IBD är beroende av flera faktorer såsom sjukdomens svårighetsgrad, följsamhet med behandlingen, livsstil och kost. Det är viktigt att ta hänsyn till livskvaliteten och inte bara sjukdomsutfallet när man tittar på prognos och komplikationer. Extraintestinala fynd såsom orala manifestationer har kopplats till ett allvarligare förlopp av IBD [36].

Melkersson-Rosenthals syndrom

Definition

Melkersson-Rosenthals syndrom (MRS) är en neuromukokutan sjukdom. Den kan vid olika tidpunkter uppträda som monosymtomatisk eller oligosymtomatisk. Den vanligaste monosymtomatiska varianten är Mieschers cheilit med granulomatös förstoring av läpparna.

Ålder och incidens

Medelåldern för insjuknande i MRS varierar mellan 14 och 39 års ålder, men symtomen börjar ofta under det andra decenniet av livet. Insjuknande kan dock förekomma i alla åldrar. Incidensen av MRS föreslås vara mellan 0,2 och 80 på 100 000 per år. Det finns ingen könsskillnad i prevalensen av MRS och ingen etnisk predisposition. De varierande incidensrapporterna kan bero på en underskattad incidens [39, 40].

Predisponerande faktorer

Flera associerande faktorer har postulerats som en risk för att utveckla MRS. Genetisk benägenhet för MRS genom ökat uttryck av vissa HLA-typer har föreslagits. Infektiösa och immunologiska faktorer har också diskuterats liksom överkänslighetsreaktioner, även om inget hittills har bevisats [41, 42].

Kliniska fynd

Det finns en triad av återkommande symtom vid MRS, inklusive orofacial svullnad, återkommande ansiktsförlamning och fissurerad tunga (lingua plicata). Det vanligaste symtomet är orofacial svullnad, och det drabbade området är oftast överläppen. Men även andra områden, såsom kinder, haka och periorbitala vävnader, kan påverkas. Svullnaden kan vara ihållande, men oftast går den tillbaka. När det gäller ansiktsförlamning är den oftast också återkommande, även om den ibland kan vara ihållande. Vanligtvis är ansiktsförlamningen ensidig. Ungefär två tredjedelar av patienterna som initialt uppvisar unilaterala symtom utvecklar dock kontralateral ansiktsförlamning. Den fissurerade tungan är oftast asymtomatisk. De histopatologiska fynden är epiteloida granulom, perivaskulär lymfocytisk infiltration och ödem [43].

Patogenes

Etiologin för MRS är okänd, men olika teorier har lagts fram om underliggande mekanismer, inklusive födoämnesöverkänslighet, reaktioner på dentala material, bakterie- och virusinfektioner, immunologiska förändringar, samband med IBD och genetisk predisposition [44]. Hittills är inga specifika livsmedel eller dentala material kända.

MRS är ofta under­diagnostiserad och en genomsnittlig diagnostisk fördröjning upp­skattas vara så lång som nio år.

Diagnos

Återkommande eller ihållande orofacialt ödem i kombination med minst ett av fynden av facialispares eller lingua plicata är tillräckligt för att ställa en MRS-diagnos. Endast 8–25 procent av fallen uppvisar hela triaden, där orofacialt ödem är det vanligaste symtomet. Histopatologisk analys har dia­gnostiskt värde även om kliniska symtom kan vara tillräckliga för att säkerställa diagnos. Sjukdomen är ofta underdiagnostiserad och en genomsnittlig diagnostisk fördröjning uppskattas vara så lång som nio år.

Differentialdiagnostik

Både OFG och CD måste uteslutas, eftersom MRS kan likna dessa tillstånd. Då orofacial svullnad är det vanligaste MRS-symtomet är det lätt att missta sjukdomen för OFG eller CD.

Behandling

Symtomatisk behandling kan inkludera icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och kortikosteroider för att minska svullnad. Lokala eller intramuskulära kortikosteroider kan förbättra den kliniska och histologiska bilden, även om det ofta är tillfälligt. Antibiotika såsom roxitromycin och minocyklin har också visat sig ha en positiv effekt på symtomen. Liksom vid CD kan immunosuppressiva läkemedel också ha en positiv effekt på MRS.

Prognos

MRS kan vara återkommande eller ihållande, men god munhygien och undvikande av utlösande faktorer tillsammans med lämplig medicinering ger de bästa förutsättningarna för en god prognos.

Järnbristanemi och anemi vid kroniska sjukdomar

Definition

Världshälsoorganisationen (WHO) definierar anemi som en hemoglobinnivå under 13 g/dl hos män, mindre än 12 g/dl hos kvinnor (graviditet < 11 g/dl) och under 11 g/dl hos barn [45]. Anemi är ett symtom, och orsaken till anemin bör undersökas.

Järn är en viktig komponent i hemoglobinmolekylen. Järnbristanemi är den vanligaste typen av anemi i världen. Den näst vanligaste typen är anemi på grund av en kronisk sjukdom. Det kan förekomma vid autoimmuna sjukdomar (till exempel reumatoid artrit), cancer (hematologiska och solida tumörer), infektioner och kroniska njursjukdomar. Anemi vid kronisk sjukdom drivs av aktivering av immunsystemet av autoantigener, tumörantigener eller mikrobiella molekyler, vilket leder till frisättning av cytokiner, som undertrycker erytropoes, minskar erytropoietin, förkortar halveringstiden för erytrocyter och höjer serumnivåerna av hepcidin och hypoferremi [46, 47].

Predisponerande faktorer/etiologi

Den främsta orsaken till järnbristanemi är akut eller kronisk blodförlust, det vill säga riklig menstruationsblödning, gastrointestinal blödning, inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), gastrointestinal cancer och läkemedelsinducerade magsår (på grund av NSAID, acetylsalicylsyra, antikoagulantia eller kortikosteroider). Ytterligare orsaker inkluderar ett otillräckligt intag av järn via kosten, leversjukdomar, alkoholmissbruk, ett ökat behov av erytrocytproduktion under tillväxtspurter hos barn och under graviditet, ett minskat upptag av järn (det vill säga hos patienter med total gastrektomi eller celiaki) och hemolys [46, 47].

Kliniska fynd

Spektrumet av kliniska manifestationer är brett och beror på hur allvarlig anemin är. Trötthet, dyspné, svaghet, yrsel, huvudvärk, hjärtklappning, pica, blekhet i huden och koilonychia är vanliga symtom och tecken. Orala symtom och tecken inkluderar ofta atrofisk glossit, erytematösa fläckar eller diffust slemhinneerytem, angulär cheilit, candidiasis, glossodyni, ömhet och brännande känsla i munslemhinnan, känsla av muntorrhet och minskad smakkänslighet (figur III). Plummer Vinsons syndrom är en typ av järnbristanemi som kännetecknas av dysfagi, angulär cheilit och atrofisk glossit. Det klassificeras som en potentiellt malign oral slemhinnesjukdom som predisponerar patienter för utveckling av skivepitelcancer.

Den kliniska diagnosen anemi bekräftas genom laboratorietester.

Diagnos och behandling

Den kliniska diagnosen anemi bekräftas genom laboratorietester. Orsaken till anemi bör alltid undersökas för att utesluta eventuell underliggande sjukdom. Vid järnbrist är anemi vanligen mikrocytisk, medan den är normocytär och normokrom vid anemi av kronisk sjukdom (tabell 1). Järnbrist­anemi och anemi av kronisk sjukdom kan förekomma samtidigt. Behandlingen av järnbristanemi och dess orala manifestationer inkluderar behandling av den bakomliggande orsaken, såsom gastrointestinal blödning och oralt järntillskott.

Vitamin B12-brist och folatbrist

Predisponerande faktorer/etiologi

De vanligaste orsakerna till megaloblastisk anemi är brist på vitamin B12 (kobalamin) och vitamin B9 (folat). Båda vitaminerna spelar en avgörande roll för cellernas normala mognad eftersom de är nödvändiga för DNA-syntesen.

Vitamin B12-brist kan uppstå på grund av otillräckligt kostintag (det vill säga en strikt vegansk kost, undernäring), perniciös anemi, magresektion och tarmmalabsorption (det vill säga på grund av IBD). Perniciös anemi är en autoimmun sjukdom där både anti-gastriska parietalceller och anti-intrinsiska faktorantikroppar kan hittas. Atrofisk gastrit, långtidsbehandling med protonpumpshämmare, H2-receptorantagonister eller metformin, eller Helicobacter pylori-infektion kan vara förknippad med försämrat upptag av kobalamin på grund av otillräcklig pepsin- eller magsekretion och otillräcklig proteolytisk nedbrytning [48, 49].

Folatbrist kan uppstå på grund av minskat intag (på grund av alkoholmissbruk eller undernäring), ökad konsumtion (på grund av hemolys eller graviditet) eller malabsorption (på grund av gastrisk resektion, IBD eller mediciner inklusive kolestyramin eller metformin). Läkemedel som försämrar DNA-syntesen inkluderar folsyraanaloger (det vill säga metotrexat, trimetoprim-sulfametoxazol), nukleinsyraanaloger (5-fluorouracil, zidovudin), hydroxiurea, pentamidin, fenytoin, pyrimetamin, sulfasalazin och triamteren. Megaloblastiska förändringar tros orsakas av försämrad DNA-syntes som leder till makrocytiska erytrocyter, abnormiteter i leukocyter och blodplättar och epitelförändringar, särskilt i epitelceller som omger mun- och mag-tarmslemhinnan [48].

Kliniska fynd

Brist på vitamin B12 kan orsaka ett brett spektrum av hematologiska, gastrointestinala, psykiatriska och neurologiska manifestationer. Megaloblastisk anemi är ett tidigt och vanligt hematologiskt tecken. Perifer neuropati, neuropsykiatriska störningar och synnervsatrofi är de vanligaste neurologiska manifestationerna [48].

Kliniskt framskrider megaloblastisk anemi långsamt och symtomen inkluderar trötthet, svaghet, dyspné och neurologiska avvikelser. Orala tecken och symtom inkluderar glossit, angulär cheilit, återkommande munsår, candidiasis, diffus erytematös slemhinna eller blek munslemhinna [49, 50].

Diagnos

Diagnosen brist på vitamin B12 och folat inkluderar en grundlig anamnes och klinisk undersökning och laboratorietester (tabell 1). Koncentrationerna av homocystein och metylmalonsyra bör också bestämmas. Undersökning av den bakomliggande orsaken till vitamin B12-brist och folatbrist bör alltid utföras. Tidig diagnos är avgörande för att påbörja parenteral substitutionsbehandling med kobalamin så tidigt som möjligt för att undvika irreversibla neurologiska skador.

Behandling

Behandlingen av vitamin B12 eller folatbristanemi beror på den bakomliggande orsaken. Perniciös anemi kräver vanligtvis parenteral substitutionsbehandling och långtidsuppföljning av patienterna. Om bristerna är kostrelaterade kan parenteral behandling vara nödvändig initialt, följt av peroral behandling tills vitaminnivåerna är återställda. Läkemedelsinducerad B12-vitaminbrist kan behandlas med tilläggsbehandling och kräver sällan utsättning av läkemedlet, till exempel metformin.

Slutsats

Gastrointestinala störningar och/eller anemi kan ge orala manifestationer. Noggrann anamnestagning och klinisk undersökning kan underlätta diagnostiken av den underliggande etiologin för de orala fynden och möjliggöra tidigare intervention av den underliggande sjukdomen. Detta kommer att minska patientens lidande och minska de permanenta skador som sjukdomen kan orsaka. Tandläkare bör ta hänsyn till systemiska sjukdomar och tillstånd som orsakar orala manifestationer i sin differentialdiagnostik eftersom de spelar en viktig roll i tidig upptäckt och diagnos av gastrointestinala sjukdomar. Det är därför av vikt att tandläkare samverkar med det medicinska behandlingsteamet vid uppföljning av patienter eftersom orala manifestationer och symtom kan spegla den systemiska sjukdomsaktiviteten.

Det är av vikt att tand­läkare samverkar med det medicinska behandlings­teamet vid upp­följning av patienter.

English summary

Oral manifestations of systemic disorders – Part 1

Karin Garming Legert, Anne Marie Lynge Pedersen, Gita Gale, Victor Tollemar, Hellevi Ruokonen, Saara Kantola, Cecilia Larsson Wexell and Bente Brokstad Herlofson

Tandläkartidningen 2024; 116 (3): 60–8

Oral tissues can be subject to change or damage because of a disorder that predominantly affects other body systems. Such oral manifestations of systemic disorders can be highly variable in both frequency and presentation. Oral manifestations of systemic disorders may present as initial symptoms of an acute or chronic systemic condition and can go on for years before systemic symptoms appear and the disease is diagnosed. Pathological processes in the oral mucosa, jaws and related structures can also impact the patient’s overall health. As life expectancy increases and medical care becomes ever more complex and effective, therefore, it is likely that the numbers of individuals with oral manifestations die to systemic disorders will continue to rise. It is important that potential oral manifestations of systemic disorders are managed quickly and appropriately to improve the patient’s quality of life. Oral manifestations may be the first evidence of an underlying systemic disease and may accompany or precede the diagnosis of the disease. Thus, the general dentist plays an essential role in the detection and referral of patients with possible systemic diseases. When oral findings are accompanied by abdominal pain, diarrhea and intestinal symptoms, this should alert the dentist to quickly refer the patient for further medical management. Dental follow-up in collaboration with the treatment team is important since exacerbation of oral manifestations may indicate increased disease activity.

I pdf-versionen av artikeln finns de figurer som det hänvisas till i texten samt en fullständig referenslista.

Läs artikeln som pdf

pdf
Referenser
  1. Sanderson J, Nunes C, Escudier M, Barnard K, Shirlaw P, Odell E et al. Oro-facial granulomatosis: Crohn’s disease or a new inflammatory bowel disease? Inflamm Bowel Dis 2005; 11 (9): 840–6.
  2. Wiesenfeld D, Ferguson MM, Mitchell DN, MacDonald DG, Scully C, Cochran K et al. Oro-facial granulomatosis – a clinical and pathological analysis. Q J Med 1985; 54 (213): 101–13.
  3. Hugot JP, Chamaillard M, Zouali H, Lesage S, Cezard JP, Belaiche J et al. Association of NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn’s disease. Nature 2001; 411 (6837): 599–603.
  4. Ogura Y, Bonen DK, Inohara N, Nicolae DL, Chen FF, Ramos R et al. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn’s disease. Nature 2001; 411 (6837): 603–6.
  5. McCartan BE, Healy CM, McCreary CE, Flint SR, Rogers S, Toner ME. Characteristics of patients with orofacial granulomatosis. Oral Dis 2011; 17 (7): 696–704.
  6. Campbell H, Escudier MP, Brostoff J, Patel P, Milligan P, Challacombe SJ et al. Dietary intervention for oral allergy syndrome as a treatment in orofacial granulomatosis: a new approach? J Oral Pathol Med 2013; 42 (7): 517–22.
  7. Patel P, Brostoff J, Campbell H, Goel RM, Taylor K, Ray S et al. Clinical evidence for allergy in orofacial granulomatosis and inflammatory bowel disease. Clin Transl Allergy 2013; 3 (1): 26.
  8. Freysdottir J, Zhang S, Tilakaratne WM, Fortune F. Oral biopsies from patients with orofacial granulomatosis with histology resembling Crohn’s disease have a prominent Th1 environment. Inflamm Bowel Dis 2007; 13 (4): 439–45.
  9. Patel P, Barone F, Nunes C, Boursier L, Odell E, Escudier M et al. Subepi­thelial dendritic B cells in orofacial granulomatosis. Inflamm Bowel Dis 2010; 16 (6): 1051–60.
  10. Savage NW, Barnard K, Shirlaw PJ, Rahman D, Mistry M, Escudier MP et al. Serum and salivary IgA antibody responses to Saccharomyces cerevisiae, Candida albicans and Streptococcus mutans in orofacial granulomatosis and Crohn’s disease. Clin Exp Immunol 2004; 135 (3): 483–9.
  11. Gibson J, Wray D, Bagg J. Oral staphylococcal mucositis: A new clinical entity in orofacial granulomatosis and Crohn’s disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89 (2): 171–6.
  12. Ruokonen H, Helve T, Arola J, Hietanen J, Lindqvist C, Hagstrom J. ”Strawberry like” gingivitis being the first sign of Wegener’s granulomatosis. Eur J Intern Med 2009; 20 (6): 651–3.
  13. Campbell HE, Escudier MP, Patel P, Challacombe SJ, Sanderson JD, Lomer MC. Review article: Cinnamon- and benzoate-free diet as a primary treatment for orofacial granulomatosis. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34 (7): 687–701.
  14. Ng SC, Shi HY, Hamidi N, Underwood FE, Tang W, Benchimol EI et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: A systematic review of population-based studies. Lancet 2017 Dec 23; 390 (10114): 2769–78. Erratum in: Lancet 2020; 3; 396 (10256): e56.
  15. Zhao M, Gönczi L, Lakatos PL, Burisch J. The burden of inflammatory bowel disease in Europe in 2020. J Crohns Colitis 2021; 25; 15 (9): 1573–87.
  16. Dyson JK, Beuers U, Jones DEJ, Lohse AW, Hudson M. Primary sclerosing cholangitis. Lancet 2018; 23; 391 (10139): 2547–59.
  17. Logan RF. Inflammatory bowel disease incidence: up, down or unchanged? Gut 1998; 42 (3): 309–11.
  18. Economou M, Pappas G. New global map of Crohn’s disease: Genetic, environmental, and socio­economic correlations. Inflamm Bowel Dis 2008; 14 (5): 709–20.
  19. Segal JP, LeBlanc JF, Hart AL. Ulcerative colitis: an update. Clin Med (Lond) 2021; 21 (2): 135–9.
  20. Zippi M, Corrado C, Pica R, Avallone EV, Cassieri C, De Nitto D et al. Extraintestinal manifestations in a large series of Italian inflammatory bowel disease patients. World J Gastroenterol 2014; 20: 17463–7.

Upptäck mer

Orala manifestationer av systemiska sjukdomar, del 2

Behandlings- och läkemedelsrelaterade biverkningar kan påverka munhålans vävnader och uppstå vid godartade och maligna tillstånd.

Vetenskap

Salivkörtlarna – så påverkas de av olika tillstånd och sjukdomar

Xerostomi och hyposalivation – subjektiv och objektiv muntorrhet – är komplexa tillstånd som kommer att bli allt vanligare, i takt med att befolkningen blir allt äldre. Denna artikel granskar etiopatogenes, kliniska manifestationer, dia­gnos och hantering av tillstånd med xerostomi, hyposalivation, vanliga salivkörtelsjukdomar (oral mucocele och salivkörtelstenar) och saliv­körteltumörer.

Vetenskap

Burning mouth syndrome – ett komplext och besvärande tillstånd

Burning mouth syndrome är ett tillstånd med en intraoral brännande dysestetisk känsla eller smärta som återkommer dagligen. Den vanligaste lokalisationen för den brännande känslan är tungan, men även andra platser i munhålan involveras. Även om flera behandlingsmetoder föreslås finns det fortfarande ingen konsensus, men alla patienter som lider av tillståndet bör alltid få rådgivning.

Vetenskap

Utvecklingen i Norden av ämnesområdet oral medicin

Trenden med en åldrande befolkning och ökande migration till de nordiska länderna kräver specifik kunskap inom oral medicin bland tandvårdspersonal. De sjukdomar som specialister inom ämnesområdet diagnostiserar och behandlar varierar, och de är ofta nära besläktade med andra odontologiska och medicinska specialiteter. Eftersom disciplinen i framtiden tydligare kommer att tangera gränslandet mellan tandvård och sjukvård, bör den integreras i sjukvården.

Vetenskap