Annons
Annons
Tio tydliga tips för att behandla TMD
Illustration: Mia Nilsson
Tio punkter ringar in det viktigaste för att ta hand om patienter med temporomandibulära störningar (TMD). Från aktuell kunskap om orsaker bakom TMD, till diagnostik och behandling.
För drygt ett år sedan samlades 26 forskare och kliniker från 13 länder för att diskutera och komma överens om gemensamma internationella riktlinjer för screening, diagnostik och behandling av temporomandibulär dysfunktion, TMD.
– Målet för arbetet är att nå allmäntandläkarna, så att de kan ta hand om patienterna på bästa sätt, säger Birgitta Häggman-Henrikson, specialist i bettfysiologi, professor och övertandläkare vid avdelningen för orofacial smärta och käkfunktion vid Malmö universitet.
Hon var en av dem som höll i diskussionerna vid mötet i New Orleans våren 2024, som anordnades av nätverket INfORM inom organisationen IADR (International Association for Dental Research). Det var ett öppet möte som välkomnade både dem som återkommande deltar i nätverket, och andra som ville vara med och tycka till.
– Vi har tidigare sett att det varit olika i olika länder hur man gjort screening och diagnostik för patienter med TMD, men här börjar vi närma oss varandra. Nu ville vi framför allt ha fokus på hur vi ska ta hand om patienterna. Ett syfte är att få bort omoderna metoder, till exempel rutinmässig bettslipning.
Frågor skickades ut i förväg och vid mötet samlades alla deltagarna i ett stort rum och gick igenom ett utkast till riktlinjer. Birgitta Häggman-Henrikson ingick i den arbetsgrupp som drev utvecklingen av de gemensamma riktlinjerna. Vid mötet ledde hon bland annat gruppdiskussioner.
Sverige var det land som hade flest representanter vid mötet, från Malmö universitet, Umeå universitet och Karolinska institutet.
– Jag tror att vi ligger i framkant när det gäller nationella riktlinjer. Och är vana vid den här typen av konsensusprocess.
Diskussionerna inriktades på vad man är överens om, och efter mötet cirkulerades ett utkast till riktlinjer bland de 26 författarna tills man hade enats om dessa.
Sverige ligger i framkant när det gäller nationella riktlinjer tror Birgitta Häggman-Henrikson, övertandläkare vid avdelningen för orofacial smärta och käkfunktion vid Malmö universitet och en av dem som höll i diskussionerna på mötet.
Foto: Malmö universitet
Birgitta Häggman-Henrikson beskriver arbetet som vältajmat, och att det inte var något som var svårt att komma överens om.
Diskussionerna i den internationella konsensusgrupen ledde till en internationell lista med tio nyckelpunkter för bra klinisk praxis vid TMD, som beskrivs i en artikel i CRANIO – The Journal of Craniomandibular and Sleep Practice.
Den första punkten i listan handlar om patientens delaktighet, och att patienten bör stå i centrum.
– Här har det skett en förflyttning de senaste åren. Tidigare talade tandläkaren om vad som skulle göras, men nu tar man in patientens åsikter i behandlingsprocessen. Man behöver ha patienten med sig i smärtbehandlingen för att få ett bra behandlingsresultat.
Två punkter i riktlinjerna handlar om etiologi, alltså om orsakerna till TMD.
– Det är många faktorer som bidrar till besvär, och man behöver förstå den dominerande orsaken för den patient man möter.
Framför allt är det unga och kvinnor som drabbas mest av TMD, parallellt med att stressrelaterade sjukdomar ökar.
– Det finns en koppling mellan stress-mående-smärta, där stressbelastning ger en större risk för kronisk smärta. Därför behöver vi se smärta i ett större perspektiv.
Tre punkter handlar om diagnostik, till exempel att man bör använda en noggrann och standardiserad anamnes och klinisk bedömning. Här trycker Birgitta Häggman-Henrikson särskilt på att man inte ska överdiagnostisera med röntgen.
– Tidigare har man förlitat sig mycket på bilddiagnostik. Det kan vara viktigt, men inte för alla patienter. Ta därför bara de röntgenbilder du behöver.
Tre punkter summerar riktlinjerna för behandling. Här rekommenderas i första hand konservativa behandlingsformer.
– Utför inte en irreversibel behandling. Vi vet att det finns reversibla behandlingar som fungerar bättre och som bör prioriteras. I undantagsfall kan man behöva kirurgi.
De reversibla behandlingar som räknas upp i riktlinjerna är i första hand till exempel rådgivning, kognitiv beteendeterapi och egen träning. I andra hand att tillfälligt använda bettskena eller medicinering för att minska smärtan.
"Utför inte en irreversibel behandling. Vi vet att det finns reversibla behandlingar som fungerar bättre och bör prioriteras."
Ett öppet konsensusmöte hölls vid IADR General Session i New Orleans (mars 2024), där medlemmar i INfORM-nätverket färdigställde förslaget till en lista med tio nyckelpunkter för god klinisk praxis inom temporomandibulär dysfunktion (TMD). Dessa tio punkter sammanfattar den nuvarande vårdstandarden för TMD-hantering.
Listan över nyckelpunkter och dess huvudinnehåll inkluderar:
En punkt om allmänna principer: Patientcentrerat beslutsfattande, patientens delaktighet och förståelse för förväntningar är avgörande aspekter i hanteringen av TMD.
Två punkter om etiologi: TMD är ett muskuloskeletalt tillstånd som uppstår i en biopsykosocial kontext med multifaktoriell etiologi.
Tre punkter om diagnostik: Diagnosen TMD bör baseras på en noggrann och standardiserad anamnes och klinisk bedömning. Bilddiagnostik bör övervägas i alla fall där avbildning (MRI för mjukvävnad, CBCT för benvävnad) kan påverka behandlingsplanen och resultatet. För närvarande stöds inte användningen av elektronisk utrustning för diagnostik.
Tre punkter om behandling: Behandlingsresultat bör utvärderas utifrån smärtlindring, förbättrad funktion samt minskad risk för återfall och psykosocial påverkan. Primära behandlingsmetoder bör vara konservativa när det är möjligt och inkludera rådgivning, kognitiv beteendeterapi, temporär användning av bettskenor och farmakologisk smärtkontroll. Kirurgi kan behövas i en utvald minoritet av fallen. Dentala och/eller kirurgiska tekniker för att korrigera ocklusion eller käkarnas position stöds inte.
En punkt om TMD inom det bredare området orofacial smärta: Fall med kronisk smärta eller förekomst av flera samtidiga smärttillstånd bör hanteras av experter och/eller remitteras till lämplig specialist.
Dessa nyckelpunkter, i all sin enkelhet, hjälper allmäntandläkare att fördjupa sin förståelse och förhindra olämplig behandling. De kan fungera som vägledning för nationella och internationella organisationer när de utformar riktlinjer och rekommendationer för hantering av TMD — anpassade till de kulturella, sociala, utbildningsmässiga och hälso- och sjukvårdsmässiga behoven i olika länder runt om i världen.
Källa: Manfredini D, Häggman-Henrikson B et al. Temporomandibular disorders: INfORM/IADR key points for good clinical practice based on standard of care. Cranio. 2024 Oct 3:1-5.
Den sista punkten i riktlinjerna handlar om TMD när patienten även har andra smärttillstånd.
– Det kan vara en slump att patienten har TMD och samtidigt ont i andra delar av kroppen, men det kan också vara del av en mer generell smärta eller fibromyalgi. Att då behandla endast ansiktsregionen kommer inte att räcka. När det finns andra och generella smärttillstånd behöver man behandla helheten i samarbete med sjukvården.
I den färdiga artikeln står att man vill ”hjälpa allmäntandläkare att få en bättre förståelse och förhindra olämplig behandling”.
Finns det något man ska avstå från att göra?
– Onödiga röntgenbilder och irreversibla behandlingar, konstaterar Birgitta Häggman-Henrikson.
Hon tillägger att allmäntandläkarna i Sverige generellt har bra kunskap och vet vad de ska göra, men att det ibland finns begränsningar i vad de har utrymme för.
– Om man som allmäntandläkare känner sig osäker kan man konsultera en specialisttandläkare.
