Annons
Annons
Därför är journalen tandläkarens bästa vän
Patientdatalagen säger att journalföringen ska ske så fort som möjligt.
Illustrationer: Colourbox/Kristoffer Nylén
Det bästa sättet för en tandläkare att slippa kritik från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) är en god journalföring. Noggrann dokumentation, fortbildning och avsatt tid för journalföringen är avgörande faktorer.
Trots att patientdatalagen (PDL) är tydlig med vad som krävs av en tandläkare när det gäller journalföringen är det ofta där det brister i de ärenden som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar och anmäler till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Mer än 30 tandläkare bedömdes förra året av HSAN ha varit oskickliga eller grovt oskickliga i sin yrkesutövning.
Inte sällan är det svårt att bedöma vilken behandling tandläkarna har planerat och genomfört och om denna har följts upp. Det saknas hälsodeklarationer och framgår inte om patienten informerats om alternativa behandlingsformer. Läkemedel skrivs ut på oklara grunder och ofta saknas anteckningar om eventuella allergier, vilket utgör en direkt patientsäkerhetsrisk.
Tandläkaren Henrik Toremalm såg under sina tolv år som ledamot i ansvarsnämnden återkommande brister i journalföringen. Han betonar att en välskött patientjournal är tandläkarens bästa vän.
Henrik Toremalm Foto: Erik Malmborg
– God journalföring är ett bra skydd om någon vill undersöka vad du gjort. Patientjournalen är en urkund och väger tungt vid en prövning i domstol. Vem som helst ska kunna läsa och förstå den. Journalen är inte enbart ett verktyg för tandläkaren själv; den är även till för patienten, anhöriga, Försäkringskassan, IVO, HSAN, domstolar, polisen, försäkringsbolag och framtida forskning, säger Henrik Toremalm.
Enligt Henrik Toremalm ska vedertagna begrepp användas, men det är även tillåtet att använda egna begrepp så länge de förklaras. Journalen ska skrivas på svenska, men med särskilt tillstånd får man skriva på engelska.
Noteringar får inte göras i efterhand. Behöver något ändras ska de gamla anteckningarna finnas kvar fast överstrukna. De nya anteckningarna ska vara daterade med datumet för ändringen.
I de moderna journalsystemenen går det att radera anteckningar och ersätta dem, men numera kan IVO begära ut loggarna från vårdgivarna och se den ursprungliga journalanteckningen ändå. Egna förkortningar och otydliga anteckningar brukar IVO kritisera i sina utredningar. Utelämnad anamnes och hälsodeklaration är brister som IVO ofta hittar i journaler.
"God journalföring är ett bra skydd om någon vill undersöka vad du gjort."
– När jag föreläser möter jag tandläkare som kanske läst lagstiftningen, men som inte alltid förstått innebörden i den, säger Henrik Toremalm.
Fortbildning är av central betydelse. Lagstiftning, vetenskap och beprövad erfarenhet förändras över tid. Henrik Toremalm tror dock att de som verkligen behöver uppdatera sina kunskaper sällan gör det.
Tandläkartidningen har gått igenom tio beslut som slutade i disciplinära åtgärder mot tandläkare under perioden juni 2022 – maj 2023. Sex av dem gäller prövotid och fyra slutade med indragen legitimation. I samtliga utredningar finner IVO och HSAN stora brister i journalföringen. Bristerna har ett tydligt samband med bristande undersökningar och diagnostik.
I ett av dessa fall skriver IVO att tandläkaren klistrar in färdiga textstycken och sedan inte redigerar om dem i tillräcklig utsträckning. Dokumentationen kan därför inte anses vara gjord i enlighet med patientdatalagen. Tandläkaren ställde diagnosen svår tandlossning, men journalen saknar uppgifter om fickstatus. I terapiplanen stod att tänderna skulle lagas, men de drogs sedan ut.
– Det räcker inte med att anteckna Försäkringskassans koder. Det är en styggelse och otillåtet att föra journal på det sättet, säger Henrik Toremalm.
Patientjournalen ska innehålla uppgifter om vilka utredande insatser och behandlande åtgärder tandläkaren har genomfört.
En annan tandläkares legitimation drogs in efter en granskning som omfattade nio patientjournaler. Bland annat informerade tandläkaren inte en patient om olika behandlingsalternativ. Tandläkaren utelämnade uppgifter om parodontal status, trots att patienten hade ett antal sjukliga tandköttsfickor i både under- och överkäken. Det saknas även uppgifter om på vilket sätt tandläkaren bestämde rensningsdjup i två rotkanaler på tand 17. Vidare saknas en dokumenterad protetisk behandlingsplan.
Ytterligare ett fall, som omfattade en granskning av tio patientjournaler, slutade i en återkallad legitimation. Tretton röntgenbilder finns i underlaget, men endast en av dem är journalförd. Någon bedömning av bilderna finns inte. Vilka fynd som gjorts beträffande karies, tandlossningsproblematik och rotfyllningar saknas. Vilken behandling tandläkaren föreslagit, om patienten deltagit i diskussionen och gett sitt medgivande framgår inte.
Påståenden om att tiden inte räcker till för journalföring i den kliniska vardagen accepterar inte Henrik Toremalm. Journalföringen bör ske samma dag som du tagit emot patienten, säger han. Patientdatalagen säger att den ska ske så fort som möjligt, men vad det betyder är oklart.
– Du kan inte som tandläkare påstå att du i detalj minns vilken behandling som sattes in för ett år sedan eller på vilka grunder, det finns ingen chans att du minns det. Om du inte hinner journalföra får du göra det när arbetsdagen är slut. Visst, det är mycket pappersarbete i Sverige, men argumentet om tidsbrist håller inte.
Chaim Zlotnik är ordförande i Sveriges Tandläkarförbund. Enligt honom är det viktigt att höja patienternas medvetenhet och förståelse. Journalföringen finns där för deras skull.
– Journalföringen underlättar för tandläkaren att summera den beprövade erfarenheten och underlättar i all kommunikation med patienten. För såväl anställda som privata tandläkare är det också avgörande att det finns goda förutsättningar, som tid till journalföring enligt krav och rekommendationer, samt system som underlättar och stödjer det arbetet, säger Chaim Zlotnik.
Så vad måste den enskilda tandläkaren tänka på när det gäller journalföringen? Socialstyrelsen har tagit fram en handbok som poängterar att syftet med patientjournalen är att garantera en god och säker patientvård. Detta kräver att uppgifterna som finns i journalen ska vara lättillgängliga på ett överskådligt sätt. Det gäller särskilt en fullständig anamnes, en aktuell läkemedelslista, om patienten bär på någon vårdhygienisk smitta och uppgifter om överkänslighet.
- Tidpunkt för vårdkontakt såväl som patientens identitet ska finnas med i journalen så länge patienten inte har skyddad identitet.
- Alla utförda medicinska bedömningar ska dokumenteras. Det är lämpligt att odontologiska bedömningar av bettförhållanden och slemhinnor registreras.
- Eventuell karies och parodontala förhållanden för varje tand ska registreras.
- Patientjournalen ska innehålla uppgifter om vilka utredande insatser och behandlande åtgärder tandläkaren har genomfört.
- Ordinationer av läkemedel och orsaken till detta ska dokumenteras. Läkemedlets namn, styrka, läkemedelsform, dosering, administrationssätt och tidpunkterna för administreringen ska finnas med.
- Resultaten av utredande och behandlande åtgärder ska framgå av patientjournalen. Det gäller även om resultaten är utan anmärkning. Alla tänder och tandgrupper som behandlats ska registreras.
- Patientjournalen ska även innehålla sammanfattning av vården.
- Vidare ska journalen innehålla uppgifter om överkänslighet mot vissa ämnen. Komplikationer som uppstått och vårdrelaterade infektioner ska dokumenteras. Likaså ska patientens samtycken och återkallade samtycken dokumenteras. Patientens önskemål och vilka medicintekniska produkter som använts i behandlingen ska också dokumenteras.
Källa: Socialstyrelsen
