Så hjälper du patienter med käkledsbesvär

Käkleden är en synovial led med fibröst brosk, vilket är ovanligt. En synovial led har oftast hyalint brosk. Men käkleden är ovanlig på fler sätt: det är egentligen två över mittlinjen sammankopplade leder, vilket innebär att det alltid är aktivitet på bägge sidor samtidigt. Det ställer stora krav på sensorik och motorik.
Leden har även ett komplicerat rörelsemönster av både rotation – i rörelsens början – och translationsrörelse i slutet av gaprörelsen. Ledens mjuka disk följer med i rörelsen, men hos så många som en tredjedel av alla vuxna individer hamnar den fel.

Trots att käkledsbesvär är mycket vanligt – studier visar att mellan 5 och 15 procent av befolkningen har besvär – har det inte varit prioriterat inom tandvården. En delförklaring som Per Alstergren, professor i orofacial smärta och käkfunktion vid Malmö universitet och specialist i bettfysiologi, ger är att det tidigare har varit svårt att debitera undersökning och behandling av dessa tillstånd.
Numera finns åtgärderna men kruxet är att få patienterna att vilja betala. Enligt Per Alstergren är det dock cirka hälften av patienterna som vill ha hjälp, det vill säga ungefär 7 procent av befolkningen. Det är en stor grupp, varav drygt 80 procent inte får behandling.
– Jag ger en del kurser och träffar intresserade tandläkare och de vet att dessa patienter finns, men de upp­lever ofta att de inte har verktyg och inte tid. Diagnostiken har varit en bromsande faktor, man vet inte riktigt vad man ska göra och det ses ofta som ett slags störning i den ordinarie verksamheten.

Vävnad maskerar leden

Han nämner en stor implementeringssatsning som gjorts i Västra Götalandsregionen som visade att 33–48 procent fler patienter med TMD identifierades jämfört med tidigare efter implementering av enkla verktyg för att hantera dessa patienter.
Så visst finns det fog för att kalla käkleden för den glömda leden.
Själva leden ligger djupare än man kan tro, cirka 15 mm in lateralt ifrån, och den är ungefär två cm djup. Flera lager av olika vävnadstyper överlappar och maskerar den: muskler, kärl, inte sällan parotis­körteln, nerver, fascior i flera lager samt ytterst en tätt innerverad hud. Det gör det till exempel svårt att veta vilken struktur som ger smärta.

Svullnad, rodnad och värmeökning

Men svårigheterna slutar inte där.
– Det som gäller för många andra leder gäller inte för käkleden, säger Per Alstergren.
Han syftar bland annat på inflammationstecken som svullnad, rodnad och värmeökning vilka är vanliga fynd vid ledsmärtor men ytterst sällsynta vid käkledssmärta. Palpationssmärta har oftast inte samband med inflammation i käkleden heller, utan står mer för sensitisering av överliggande vävnader. Det gör det svårare att ställa diagnosen käkledsartrit.
– Det är en utmaning att diagnosticera käkleder, men viktigt att ställa diagnos tidigt, framför allt på barn och unga, säger han.

Nedbrytningsprocess i käkleden

En nedbrytningsprocess i käkleden på ett barn med juvenil idiopatisk artrit (JIA) kan gå snabbt, och kan innebära att tillväxten hämmas och att risken är stor att barnet får ett anteriort öppet bett med svåra funktionshinder som följd.
– Käkleder missas lätt på barn med reumatism, deras inflammation gör sällan ont. Krepitationer är ett tidigt varningstecken på att brosket kan vara skadat och då ska man skicka patienten vidare till specialist. En vanlig unge ska inte ha ljud från käkleden.
Men annars tycker Per Alstergren att patienter med TMD kan och bör behandlas inom allmäntandvården i första hand. Och den goda nyheten är att det nu finns både verktyg och en behandlingsplan framtagen av Svensk förening för bettfysiologi (SFB) och Malmö universitet för att kunna användas av allmäntandvården. En utförlig presentation finns i form av en vetenskapsartikel.

Tre enkla screeningfrågor

I korta drag omfattar modellen tre steg som utgår ifrån att alla patienter screenas för TMD med hjälp av tre enkla screeningfrågor som kallas 3Q/TMD (se fakta­ruta). Om svaret är JA på någon eller alla frågor går man vidare till steg två och erbjuder patienten en klinisk under­sökning och eventuell behandling. Den fortsatta utredningen består av diagnostik med hjälp av en kort­version av Diagnostic Criteria for TMD (Kort DC/TMD) som sorterar fram de patienter som i steg tre kan få behandling enligt behandlingsstödet för allmäntandvården eller behöver remiss till specialist, vilket är fallet vid till exempel kronisk smärta med stor påverkan.
Per Alstergren möter huvudsakligen de svåraste fallen med smärta, nervsmärta eller kronisk smärta. En del av hans tjänst är inrättad av Region Skåne för att länka samman hälso- och sjukvård och tandvård.
– Behandling av de allra svåraste patienterna sker ofta i samarbete med läkare. Vi kan hjälpa dem genom att påverka hur mycket smärtan tar över deras liv. Kan vi minska lite smärta blir allting mycket lättare.

Bettskena, avslappning och rörelseträning

Men mycket kan man göra inom allmäntandvården.
– Vanliga patienter ska inte vara hos oss bettfysiologer, säger Per Alstergren. Man kommer långt med de konventionella metoderna.
Det betyder bettskena, avslappning, rörelseträning och smärthantering via nätbaserad KBT, men inte bettslipning, som förr var vanligt.
– Man har gått ifrån det mekaniska tänkandet. Bettslipning är icke göra för en hel del tillstånd inom riktlinjerna, och ska det göras är det hos specialist, fastslår han.

Många vårdkontakter

Och prognosen är ganska bra, konstaterar han. De allra flesta har TMD någon period, och förekomsten av TMD minskar efter 50-årsåldern.
– En brasklapp är att kvinnor har sämre prognos. Före­komsten av smärta har ökat de senaste åren och det finns kopplingar till stress, som ökar i samhället. Ungefär 25 procent av alla kvinnor känner sig drabbade av stress, och tandvården behöver se dessa, säger han.
Många patienter som Per Alstergren träffar har redan haft många vårdkontakter utan att ha fått hjälp, och en del har också utvecklat ocklusal dysmorfofobi, är fixerade vid sina bett och kommer ofta med omfattande dokumentation.
– Journalföringen är därför extra viktig liksom information till patienten. Ger man patienterna gott om tid att berätta om sina besvär brukar det gå bra. Men gör inget om du inte har objektiva fynd som stöder någon åtgärd, uppmanar han.