Fortfarande låg kunskap om våld i nära relationer

–Det kunde hända när som helst. Jag vågade aldrig slappna av, utan gick på adrenalin hela tiden. Jag skakar nu när jag pratar om det, berättar Helena över en kopp te i personalrummet på Distriktstandvården i Norrtälje.
Det som kunde ”hända” var utbrott av hot, våld och övergrepp, små såväl som stora. ­Helena levde i en lång relation med en man som utsatte henne för fysisk och psykisk misshandel. Till sist kollapsade hon av pressen, togs in på sjukhus och var sedan sjukskriven i flera år.
– Det har satt jättestora spår på min kropp. Jag bet ihop hela tiden, och hade väldigt mycket smärta som gick upp mot huvudet och käkarna, berättar ­Helena.

”Bland patienter som har berättat för mig att de utsatts för våld i nära relationer är det vanligt med problem i käkleder och käkmuskulatur.”

Hon fick däremot aldrig några konkreta tandskador, utan hennes partner försökte för det mesta se till att misshandeln inte skulle synas.
– Det kunde handla om att han bröt handleden, stängde in mig i trånga utrymmen, tryckte upp mig mot väggen, slängde saker på mig, knuffade mig nedför trappen och så. Men det värsta var den psykiska delen, det är den som sitter kvar mest, fortsätter Helena.
Symtombilden känns igen av tandläkare Rebecca Gahn, som sitter med vid samma bord:
– Bland patienter som har berättat för mig att de utsatts för våld i nära relationer är det vanligt med problem i käkleder och käkmuskulatur. Det behöver alltså inte bara vara trauma­rela­te­rade skador, även mer ospecificerad smärtproblematik och bettfysiologiska problem är vanliga om man lever under konstant stress, säger hon.

Saknar utbildning om våld i nära relationer

Rebecca Gahn arbetar deltid som tandläkare på kliniken i Norrtälje, och är därutöver känd som nytillträdd rättsodontolog vid Rättsmedicinalverket. Ut­över detta forskar hon också i den mån tiden räcker till.
För närvarande håller hon på med en uppföljningsstudie till Linnéa Dahlströms och ­Sanna Janssons examensarbete vid Karo­linska Institutet från år 2009, som belyste kunskapsbrister hos tandvårdspersonal i att upptäcka och ge stöd till patienter som utsatts för våld i nära relationer.
Hypotesen för den nya studien har varit att svensk tandvårdspersonal fortfarande saknar tillräcklig utbildning och kunskap kring våld i nära relationer, tio år senare. För att ta reda på detta skickades en enkät ut till samtliga folktandvårdskliniker i Stockholms län. Såväl tandläkare som tandhygienister och tandsköterskor inkluderades i studien.
– Studien visar bland annat att nästan 75 procent av tandvårdspersonalen anser att de inte fått någon utbildning om våld i nära relationer, vare sig under grundutbildning, av personligt intresse, genom jobbet eller på annat sätt, säger Rebecca Gahn.

Tandvårdens uppgift att agera

Hon påtalar samtidigt att en del kanske någon gång ändå har fått viss utbildning på området, men att den i så fall inte varit tillräcklig för att man skulle komma ihåg den.
Vidare har 28 procent av de svarande angett att det inte finns någon handlingsplan vid kliniken för att upptäcka och följa upp patienter som utsatts för våld i nära relationer. Här är det viktigt att notera att de flesta kliniker har sådana planer, men svaren pekar på att många inte känner till det eller tror att en plan saknas.
En ytterligare fråga var huruvida den svarande ansåg att det var tandvårdens uppgift att upptäcka – och agera på misstankar om – våld i nära relationer.
– Och bland tandhygienister och tandläkare tycker alla att det är en del av tandvården. Men bland tandsköterskor är det drygt 10 procent som inte tycker det, trots att det enligt lag är så. Detta indikerar att mer utbildning behövs, säger Re­becca Gahn.

”I en våldssituation känner man sig väldigt liten, att man inte har så mycket att säga till om. Det är lite likadant när man sitter som patient i en tandläkarstol.”

Helena och Rebecca Gahn träffades på kliniken i Norrtälje. Efter att hon fått höra om hur Re­becca Gahn arbetade på en studie om att upptäcka våld i nära relationer började Helena själv berätta om sin egen erfarenhet. Men det har inte varit lätt.
– I en våldssituation känner man sig väldigt liten, att man inte har så mycket att säga till om. Det är lite likadant när man sitter som patient i en tandläkarstol, säger Helena.
Med andra ord kan själva tandvårdsbesöket påminna den som tidigare drabbats av våld i nära relationer om själva övergreppen – något som bland andra Rebecca Gahn menar är viktigt att känna till och påminna sig om vid möten med patienter som av olika anledning uttrycker stark motvilja inför och under besöket.

Betona att det är vanligt

Av avgörande betydelse är hur frågor om våldsutsatthet ställs. Till exempel är det viktigt att frågorna ställs i ett naturligt sammanhang och att man först har vunnit patientens förtroende. Frågan ska ställas i enrum, utan eventuell partner eller med­följare i rummet. Dessutom bör man befinna sig på samma nivå som patienten – med andra ord, inte lutad över en patient som ligger i tandläkarstolen.
– Man kan formulera sig som att ”det är vanligt med våld i nära relationer” och att ”jag brukar fråga mina patienter om de är utsatta för våld – hur ser det ut hemma hos dig?” Det är bra att betona att det är vanligt, eftersom drabbade ofta känner ensamhet och skam, säger Gahn.
Helena håller med om det:
– Man blir på något sätt medberoende i en sådan situation. Man döljer det, och skäms. Men man kan göra andra en stor tjänst genom att öppna upp sig om det.

Ställ frågor på indikation

– Jag tror att det är en vanesak. Det är läskigt att fråga om våld i nära relationer. Det finns kanske någon form av stigma kring sådana saker. Men jag tycker inte det är svårare att ställa frågor om det än om andra saker, lägger Rebecca Gahn till.
Enligt nu gällande författning ska man ställa frågor om våld i nära relationer på indikation.
– Sedan kan indikationen vara ganska bred – det kan till exempel handla om tandvårdsrädsla, tycker jag, beroende på hur den ter sig, säger Rebecca Gahn.

Hänvisa till kvinnojour

Om patienten ger sitt samtycke, eller om brottet ifråga kan medföra minst ett år i fängelse, kan man hjälpa patienten att göra en polisanmälan. Om patienten inte ger sitt samtycke bör man ändå informera om möjligheten att göra polis­anmälan och rekommendera patienten att söka vård för att dokumentera eventuella skador på övriga kroppen. Därefter bör man hänvisa till kvinnojour, Kvinnofridslinjen eller liknande instans för stöd.
Vid misstanke om att barn far illa har dock tandvårdpersonal anmälningsskyldighet gentemot socialnämnden.
En komplex fråga är om även manlig tandvårdspersonal kan vinna förtroende hos kvinnliga patienter som utsatts för våld i nära relationer.
– Jag skulle aldrig våga ­öppna mig för en man. Får jag välja så väljer jag bara kvinnliga läkare och tandläkare, eftersom jag känner en sorts utsatthet när jag är i en så intim situation, menar Helena.

”Inom tandvården har vi möjlighet att uppmärksamma sådant som man inte alltid kan upptäcka i andra vårdsammanhang.”

Rebecca Gahn nickar, men påminner också om att dessa preferenser kan vara individuella. Samtidigt kan det vara viktigt för personalen att förstå och förbereda sig inför olika attityder och uppfattningar hos patienterna. Ibland kan det vara lämpligare att tandsköterska eller annan personal ställer känsliga frågor, förutsatt att de först har vunnit patientens förtroende.
– Inom tandvården har vi möjlighet att uppmärksamma sådant som man inte alltid kan upptäcka i andra vårdsammanhang. Vi träffar ofta våra pati­enter flera gånger och bygger upp en relation med dem, vilket är en fördel när man pratar om känsliga saker, berättar Re­becca Gahn.
Förhoppningsvis kommer nu medvetenheten att öka – och stigmat att minska. Sedan 2018 innehåller nämligen högskoleförordningen ett nytt examensmål för bland annat tandläkarutbildningen om kunskaper om mäns våld mot kvinnor i nära relationer. Från och med 2019 är det även obligatoriskt på tandhygienistprogrammet.

Utbildade hela personalen

På vissa håll i landet har redan stora medvetna satsningar gjorts för att främja kunskapen på området. Ett långtgående ­initiativ genomfördes 2019 av Region Norrbotten, som lät utbilda hela den dåvarande personalstyrkan – totalt 500 personer inom folktandvården i ­länet.

– Vi hade haft det på gång sedan länge, och beslutade i vår ledningsgrupp att under 2019 utbilda alla våra medarbetare i ämnet, säger Maria Pettersson, cheftandläkare och verksamhetschef vid Folktandvården Norrbotten.
Maria Pettersson påpekar samtidigt att det är viktigt att initiativ för att uppmärksamma våld i nära relationer lever vidare även efter det enskilda utbildningstillfället.
– Man behöver ha en systematik – ta fram material som lever vidare, ha en särskild sida på intranätet och så vidare. Vi har även med det här i vår introduktionsutbildning numera, berättar Maria Pettersson.

Tandvård till våldsutsatta kvinnor

På andra håll i landet lanseras viktiga initiativ från civilsamhället, såsom i Växjö. Där arbetar Kvinnojouren Blenda med att ge tandvård till våldsutsatta kvinnor. Arbetet har uppmärksammats av insamlingsstiftelsen Växjö Charity, som för några år sedan donerade 320 000 kronor till jourens arbete.

– Det är en viktig fråga för tandvården att lyfta, och jag vet att många rutiner har implementerats under de senaste åren, säger Caroline Högfeldt-Coucher, verksamhetsledare på Blenda över telefon till Tand­läkartidningen.
Utöver de direkta fysiska effekterna av våld i nära relationer på tänderna i form av tandskador och liknande, vill Caroline Högfeldt-Coucher påpeka hur människor som lever i sådana relationer vanligen också upplever många indirekta effekter.
– Många gånger har man nedprioriterat sig själv, och har fokus på ren och skär överlevnad eller på barnen i de här situationerna. De ekonomiska effekterna är därför väldigt vanliga.
Fotnot: Helena heter egentligen något annat.