Tandvård i en kraschad ekonomi

Det kan gå snabbt att bygga upp folkhälsan i ett land, bara man har en stark politisk vilja och en jämn ekonomisk tillväxt. Det kan också gå kvickt att bryta ned den. Det kanske tydligaste exemplet på sistnämnda scenario utgörs i modern tid av Zimbabwe.
Anledningen stavades som bekant Robert Mugabe, den alltmer maktfullkomlige presidenten som störtades först i slutet av förra året. För att runda honom, och inte lämna den zimbabwiska befolkningen helt åt sitt öde under Mugabe, började det internationella givarsamfundet kanalisera bistånd genom bland annat ickestatliga organisationer (NGO:er).

– Vi har försökt jobba strategiskt med civilsamhället och med partners som är förändringsaktörer på olika sätt, förklarar Sveriges ambassadör i Zimbabwe, Sofia Calltorp, när jag träffar henne på ambassaden i Harare.
Därmed har en större folkhälsokatastrof kunnat undvikas i Zimbabwe. Men när läget var som värst i landet var det ändå illa nog. Ansedda brittiska medicintidskriften the Lancet rapporterar exempelvis om hur medellivslängden i landet under 00-talet låg stadigt under 50 år, om att hiv i landet ökade stadigt under denna period, och om ett kolerautbrott i landet år 2008 som fick tio gånger så dödligt utfall som jämförbara utbrott utanför Zimbabwe.

Tandvårdssektorn växte

I en sådan kontext kan icke livsnödvändig vård givetvis komma att prioriteras mycket lågt. Även i Sverige och andra rika länder prioriteras tandvård ofta lägre i exempelvis låginkomstgrupper. Hur har då läget varit för tandhälsan i Zimbabwe?

– Tandvårdssektorn växte faktiskt i Zimbabwe mitt under den värsta tänkbara perioden, säger tandläkaren Milan Djor­djevic när vi träffar honom i Harare.
En starkt bidragande orsak har varit doktor Djordjevics egen gärning. Han var nämligen med och satte upp tandläkarutbildningen vid University of Zimbabwe, och kom därmed att bli en ytterst central person för professionens framväxt i landet.
Anledningen till att han etablerade sig i Zimbabwe från början var att han älskade Afrika och fick höra att Zimbabwe hade en behaglig levnadsmiljö.
– Det var då det. Men nu, de senaste åren, har folk mindre pengar, säger Milan Djordjevic.

“När jag åkte hit var det ett sago­land! Men i fråga om tandläkare fanns bara ett 30-tal vithåriga gubbar här då.”

Orsaken står att finna i den extrema inflationen som tog fart i Zimbabwe efter att Robert Mugabe lät ta över de vitas gårdar med våld, och omvärlden tog avstånd från Zimbabwes politik och ekonomi.
– När jag åkte hit var det ett sago­land! Men i fråga om tandläkare fanns bara ett 30-tal vithåriga gubbar här då. De umgicks i en sorts ”drinking club”. Men jag blev god vän med en etiopisk tandläkare här, och så engagerade jag mig på universitetet.

Bara exodontologer – tandutdragare

Ett tandläkarprogram startades vid University of Zimbabwe 1996 och allt fler personer kom snart att strömma till utbildningen.

Vi möter Tinotenda Rusike, ­klinisk epidemiolog och ordförande för Zimbabwes tandläkarförbund, vid University of Zimbabwes odontologiska institution. Hon berättar mer om den positiva utvecklingen.
– Tidigare tränade de bara exodonto­loger här – tandutdragare. I mitten av 1990-talet fanns nog inte mer än 50 tand­läkare i hela landet. I dag har antalet vuxit till över sex gånger så många, och vi har även ortodontister, parodontologer och mun- och käkkirurger, säger hon.
Milan Djordjevic bekräftar Tinotenda Rusikes beskrivning, och visar upp en kopia av ett foto från sent 1800-tal. Den anses visa det första dokumenterade tandvårdsingreppet i det som senare blev Zimbabwe. På fotot drar en vit missionär med tång ut en värkande tand på en svart lokalinvånare – utan bedövning. Smärtan når betraktaren rakt ut från bilden och tvärs genom tidsepokerna.
– Men nu har vi en ”dental­ekonomi” här, vilket man inte har på bara de 30 tandläkare som vi hade tidigare. Nu är helt plötsligt Sirona intresserade av att vara här, liksom Plan­meca och andra. Och det var tandläkarskolan som skapade den marknaden.

“Vi har inte genomfört några samarbeten med svenska ­universitet ännu, men vi är definitivt öppna för det.”

Universitetet har även en doktorandutbildning inom odontologi i nära samarbete med andra universitet.
– Vi har till exempel haft mycket samarbete med universitetet i Denver, Colorado och University of California. Vi har inte genomfört några samarbeten med svenska ­universitet ännu, men vi är definitivt öppna för det, säger doktor ­Rusike.

Avskaffad nationell valuta

Universitetet och de offentlig­finansi­erade klinikerna har dock haft svårt att köpa in den utrustning som behövs. En stor anledning är att Zimbabwe har avskaffat sin nationella valuta till följd av den tidigare hyperinflationen i landet. I stället har man infört amerikanska dollar. För att försäkra sig om att pengar stannar kvar i landet har man dessutom strypt utförseln av kontanter. Effekten har dock blivit att endast lite kontanter kommer in i Zimbabwe, och att prisnivån blivit ohållbart hög.
– Tandvårdsföretagens bästa år var mellan 2009 och 2015.

“Om vi inte löser detta kommer folk att börja föra in material i resväskor i stället.”

George Mangondo, säljare av dentalutrustning, kommer på besök till doktor Djordjevics klinik. Han fyller i bilden.
– Om vi inte löser detta kommer folk att börja föra in material i resväskor i stället, säger George Mangondo, som också varit i Sverige på en Sida-finansierad utbildning.
Professionen och marknadsaktörerna lider alltså under nuvarande situation, men hur är det för patienterna? Tandvårdspatienter i Zimbabwe kan gå till subventionerade statliga eller kommunala tandvårdscentraler – men dessa har ofta långa köer. Privata kliniker kan å andra sidan ge omedelbar vård och har i många fall toppmodern utrustning – exempelvis finns redan sex–åtta CEREC-maskiner tillgängliga i Zimbabwe. Inte oväntat är emellertid de privata klinikerna väsentligt dyrare. En vanlig undersökning går på 30 amerikanska dollar, och en professionell tandrengöring kostar 50 dollar – i ett land där medelinkomsten ligger på 375 dollar netto i månaden.
Ytterligare en anledning till de höga priserna är att så få produkter tillverkas i Zimbabwe.
– Vi importerar från Sydafrika, som i sin tur importerar från Europa, det driver upp priserna, säger Tinotenda Rusike på University of Zimbabwe.

Hur har då människor råd med tandvård i Zimbabwe? ­Memory Maphosa-Mutsaka, handläggare vid Sveriges ambassad i Harare, ger ett sorgligt svar.
– Folk på landsbygden går nästan aldrig till tand­läkaren, även om de har väldigt ont. I stäl­let ger man varandra tips om olika medicinalväxter att borsta tänderna med eller liknande, säger hon.
Ändå hankar sig män­niskor fram i Zimbabwe, med eller utan Mugabe, med eller utan pengar, med eller utan tandvård. I slutet av sommaren är ett presidentval aviserat. Om det går rätt till kan företag, investeringar och pengar i bästa fall börja strömma in i Zimbabwe igen. Befolkningen i landet torde dock vara härdade och avvaktande.