Behandlingar av vital pulpa i tänder med djupa karieslesioner

Behandling av djupa karieslesioner är fortfarande en utmaning för tandläkarkåren. Enkätstudier har visat signifikant variation bland tandläkare gällande användningen av vital pulpabehandling vid djupa karieslesioner och pulpa exponerad på grund av karies [1–5].

Att bevara pulpans vitalitet, när det är möjligt, är viktigt eftersom den vitala pulpan har flera försvars-, reparations- och proprioceptiva funktioner, som alla går förlorade vid rotbehandling [6–8]. Rotbehandling kan också vara dyr och tidskrävande. Dessutom visar epidemiologiska studier att apikal parodontit är vanligt vid rotbehandlade tänder [9]. Med andra ord – rotbehandling leder inte alltid till det önskade resultatet. Minimalt invasiva behandlingsstrategier med nyligen utvecklade biomaterial visar lovande resultat av vital pulpabehandling vars syfte är att undvika rotbehandling.

European Society of Endodontology (ESE) har tagit fram ett positionsdokument avseende vital pulpabehandling som delvis överensstämmer med de nationella riktlinjerna och/eller nuvarande praxis i Danmark, Finland, Norge och Sverige (tabell 1) [10]. I denna översiktsartikel kommer vi att använda positionsdokumentet för att orientera läsaren om aktuella behandlingskoncept i tänder med djupa karieslesioner och med fokus på den vuxna patienten.

Bedömning av pulpans status

Innan pulpabehandling som syftar till att behålla pulpan vital utförs, behöver pulpans status bedömas. Pulpainflammation kan orsakas av en rad stimuli såsom mikrobiell infektion eller fysisk, kemisk eller termisk skada. Ur klinisk synvinkel kan karies, trauma eller operativa ingrepp inducera pulpit. Den mikrobiella varianten har dock en mer skadlig effekt på pulpavävnaden och utgör det främsta hotet mot pulpans vitalitet. Därför finns det en klinisk skillnad avseende hur man behandlar den exponerade pulpan beroende på om den exponerats på grund av karies eller trauma. I tänder där pulpan exponerats på grund av trauma anses förutsättningarna för att behålla pulpan vital vara gynnsamma medan motsvarande behandling vid exponeringar orsakade av karies fortfarande är en tvistefråga.

Gradvis sjukdomsprogression

Pulpit är en klinisk och histologisk term som betecknar inflammation i pulpan. Inflammation i pulpan är ett fysiologiskt svar och en del av sårläkningsprocessen precis som på andra ställen i kroppen. Det är väl etablerat att pulpa–dentinkomplexet besitter immunologiska försvarsmekanismer och har potential att läka om irriterande stimuli avlägsnas och tanden restaureras adekvat [11, 12]. Under kariesprocessen leder mikrobiell penetration och frisättning av bakteriella biprodukter genom dentinkanalerna till ett inflammatoriskt svar som är lokaliserat till området som ligger i anslutning till karieslesionen, detta sker långt innan pulpan exponeras. När karieslesionen fortskrider och når pulpan finns det lokala foci med nekrotisk vävnad och mera utbredd bakteriekolonisering.

För att skydda den vitala vävnaden finns en inflammationszon av varierande omfattning i den intilliggande koronala pulpan, medan icke-inflammerad pulpavävnad med normal arkitektur kan ses längre apikalt eller i det kontralaterala pulpahornet vid flerrotiga tänder (figur I och II) [13, 14]. Å andra sidan, strax efter att pulpan har exponerats i en intakt tand på grund av trauma (traumatisk tandskada eller oavsiktlig perforering vid operativa ingrepp) är bakteriebelastningen hos den exponerade pulpan låg och inflammationsområdet därmed mycket begränsat. Det kan i allmänhet antas att resten av pulpan är frisk och kan läka [15, 16]. Men om ingen adekvat behandling utförs kan infektion och inflammation utvecklas gradvis och påverka pulpans möjligheter till överlevnad.

Reversibel/irreversibel pulpit

För kliniska beslut och korrekt behandling behöver vi precisa kliniska kriterier för att bedöma om pulpan kan läka helt eller delvis och återgå till normalt status eller inte. Den dikotoma definitionen av reversibel/irreversibel pulpit som föreslagits av American Association of Endodontists (AAE) [17] är en alltför förenklad beskrivning (tabell 2). Alla tekniker som i dag används i klinisk praxis är begränsade, både i sin förmåga att fastställa tröskeln för reversibel och irreversibel pulpit och i sin kapacitet att fastslå kopplingen mellan inflammatoriskt status och läkningspotentialen hos den drabbade vävnaden. Tyvärr är den kliniska diagnosen vid pulpasjukdom en kvalificerad gissning som är känslig för fel, eftersom det inte finns tillräckliga vetenskapliga bevis för att bedöma tillförlitligheten hos kliniska tecken, symtom eller provokationstester för att avgöra om det är en reversibel eller irreversibel pulpainflammation [18].

Överensstämmelsen är dock relativt hög mellan klinisk definition av irreversibel pulpit och förekomsten av bakterier inom de nekrotiska områdena i kronpulpan [14]. Senare data om den histologiska och bakteriella profilen hos karierade tänder i sena sjukdomsstadier stödjer att inflammationen är lokaliserad till pulparummet och relaterad till karieslesionens penetration, vilket understryker kariesdjupets betydelse [19].

De senaste åren har kliniska studier presenterat goda resultat av vital pulpabehandling (partiell och fullständig pulpotomi) i fall med tecken och symtom på irreversibel pulpit [20–22]. Eftersom infektion och inflammation i pulpan kan försämra utfallet av vital pulpabehandling [23], är det uppenbart att det finns behov av en känsligare klassificering av pulpastatus [24]. Nyligen föreslog Wolters et al en ny klassificering av pulpit som relaterar den kliniska diagnosen till vital pulpabehandling, baserat på uppfattningen att det alltid finns vital pulpavävnad som har potential att läka om den behandlas korrekt (tabell 1) [25].

En prospektiv klinisk studie undersökte effektiviteten av partiell pulpotomi efter att ha relaterat preoperativa symtom till klassificeringen av Wolters et al [26]. Man drog slutsatsen att när man använde sig av AAE-klassificeringen var reversibla och irreversibla pulpitfall som behandlades med partiell pulpotomi lika lyckade. När man använde Wolters et al:s klassificering fanns det dock en signifikant skillnad i utfallet mellan milda och svåra pulpitfall [26].

Metoder för att undvika pulpaexponering

I studier av överkappningar visas ofta illustrationer med exempel på kariesskador där man skulle kunna spekulera i om den invasiva pulpabehandlingen var nödvändig eller om den kunde ha undvikits. Det finns ingen tydlig konsensus gällande indikationen för invasiv pulpabehandling kontra att undvika att exponera pulpan i tänder med djupa kariesskador, dessutom finns det ingen definition av vad en djup kariesskada faktiskt är. Det finns evidens för att det är möjligt att undvika pulpaexponering i väldefinierade djupa karieslesioner som radiografiskt sträcker sig in i den innersta fjärdedelen av dentinet med en synlig radiopak zon som skiljer lesionen från pulpan [27].

I randomiserade kliniska studier där faktiska jämförelser kan göras visar data att under en 5-årsperiod var tänder med icke exponerad pulpa fortsatt vitala i mer än 70 procent av fallen, medan i fall där exponering av pulpan uppstod var pulpaöverlevnaden mindre än 10 procent [28]. Detta indikerar att undvikande av att exponera pulpan i permanenta tänder med djupa skador är en viktig prognostisk faktor. Däremot kan försök att undvika pulpaexponering inte rekommenderas vid extremt djupa kariesskador som sträcker sig in i pulpan [19, 29].

Stegvis exkavering

Stegvis exkavering är den behandlingsmetod som vanligtvis används för att undvika exponering av pulpan (tabell 3). Detta är ett tvåstegskoncept, där målet vid första besöket är att utföra en selektiv kariesexkavering av mjukt dentin och att ta bort precis så mycket karierat dentin som behövs för att placera en temporär fyllning, således utförs endast begränsad exkavering av karierat dentin i den djupa, pulpala delen. Detta innebär att mjukt dentin kommer att lämnas kvar i det centrala området i kaviteten. I de perifera delarna av kaviteten exkaveras karierat dentin fullständigt, det vill säga icke selektiv kariesborttagning till hårt dentin, för att därigenom kunna försegla kaviteten ordentligt.

Vid det andra besöket 6–12 månader senare utförs selektiv kariesexkavering till fast dentin i kavitetens centrala område. ESE definierar hårdheten hos dentinet så här: ”Mjukt dentin kan exkaveras med minimalt motstånd med hjälp av handinstrument, medan fast dentin bör vara resistent mot exkavering med handinstrument. Hårt dentin ska vara opåverkat och motståndskraftigt vid sondering [10].” Detta illustreras i figur III. Tanken bakom tvåstegsmetoden är att kariesprocessen avstannar under den temporära restaureringen.

Klinisk bakterieprovtagning visar att mängden odlingsbar flora minskar markant under behandlingsintervallet [30] och histologiska data avslöjar också att risken för bakteriell penetration av pulpan i djupa väldefinierade kariesskador är mycket låg, i motsats till kariesskador som sträcker sig genom hela dentinets tjocklek och där bakterier har trängt in i pulparummet [19, 31]. Den slutliga exkaveringen av avstannad dentinkaries blir mindre invasiv. Dessutom elimineras gapet som skapats mellan den temporära fyllningen och det avstannade krympande karierade dentinet och den slutliga permanenta restaureringen kan utföras i en stabil kavitet.

Selektiv kariesexkavering i ett steg

Frågan om huruvida det sista steget i stegvis exkavering är onödigt är omdiskuterat, och flera av de nordiska länderna föreslår numera selektiv borttagning av kariesvävnad och permanent lagning i ett steg (tabell 1, 3). Behandlingen är identisk med stegvis exkavering men i stället för en temporär re­staurering placeras en permanent restaurering, vilket avsiktligt lämnar kvar mjukt dentin i den mest centrala delen av kaviteten [32].

Exponerad pulpa

I de fall där pulpan exponeras under borttagningen av karierat dentin har man ett val mellan vital pulpabehandling eller pulpektomi följt av rotbehandling [33]. För en exponerad pulpa kan vital pulpabehandling vara antingen direkt pulpaöverkappning, partiell pulpotomi eller fullständig pulpotomi (tabell 3) [10]. Det finns väldigt få direkta jämförande studier av olika vitala pulpabehandlingar eller vital pulpabehandling jämfört med pulpektomi, vilket omöjliggör evidensbaserade rekommendationer [27, 28, 34, 35].

Direkt pulpaöverkappning

I tänder med djupa kariesskador och pulpaexponering rekommenderas att pulpaöverkappning utförs när tanden är asymtomatisk eller en patient upplever symtom som tyder på reversibel pulpit och endast efter icke selektiv borttagning av kariesvävnad [10]. ESE förespråkar att ett utökat protokoll används för pulpaöverkappning i tänder med djupa kariesskador. Men det saknas aktuella, randomiserade kontrollerade studier av detta utökade protokoll för pulpaöverkappning som inkluderar desinfektionsmedel, bruk av luppglasögon eller mikroskop och ett hydrauliskt kalciumsilikatcement som överkappningsmaterial för exponerade pulpor via karierat dentin.

Innan man placerar överkappningsmaterialet skapas hemostas med hjälp av en steril bomullspellets som blötläggs i desinfektionsmedel [36, 37]. I dag kan man notera en trend att använda natriumhypoklorit snarare än saltlösning vid vital pulpabehandling [26]. Efter att ha lyckats skapa hemostas på relativt kort tid, 5–10 minuter [37], placeras ett pulpaöverkappningsmaterial såsom ett hydrauliskt kalciumsilikatcement, till exempel mineraltrioxidaggregat, i enlighet med användarmanualerna varpå man återställer tanden med en permanent restaurering [38]. Resultatet av pulpaöverkappningen är förmodligen beroende av hur inflammerad pulpan är, så även om en nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys visade en 2–3-årig lyckandefrekvens på 84–86 procent bedömdes dock evidensen vara av låg kvalitet [38].

Partiell pulpotomi

Partiell pulpotomi kan vara ett behandlingsval för samma scenario av pulpaexponering som uppstår under kariesexkavering i en tand utan symtom eller en tand som uppvisar reversibel pulpit; aseptisk miljö bör säkras [10]. Partiell pulpotomi inkluderar avlägsnande av den ytligaste delen av den exponerade pulpan, vilket kan säkerställa eliminering av bakterier och inflammerad pulpa samt eventuellt infekterade dentinspån från exkaveringen [39]. Avlägsnande av pulpavävnad kräver användning av ett skarpt instrument och ett vattenkylt sterilt high-speed-borr [10]. Om hemostas med desinfektionsmedel inte kan uppnås inom fem minuter, kan man avlägsna ytterligare pulpavävnad följt av ett nytt försök till hemostas. Ett överkappningsmaterial placeras först efter uppnådd hemostas. En systematisk genomgång och metaanalys visade en 2-årig lyckandefrekvens för partiell pulpotomi i posteriora permanenta tänder på 92 procent [40].

Fullständig pulpotomi

Fullständig pulpotomi har föreslagits som ett alternativ till rotbehandling [10], men i Norden har denna behandling inte rekommenderats som en permanent behandling. Fullständig pulpotomi innebär att man tar bort hela kronpulpan och placerar överkappningsmaterial vid rotkanalernas mynningar [41, 42]. Förfarandet kanske inte alltid kräver mikroskop, men däremot krävs aseptisk miljö och användning av ett hydrauliskt kalciumsilikatcement, och omedelbar restaurering rekommenderas [10]. En systematisk översikt av fullständig pulpotomi i färdigutvecklade tänder med symtom på irreversibel pulpit visade en 3-årig klinisk lyckandefrekvens på 94 procent och radiologisk lyckandefrekvens på 88 procent [43]. De inkluderade studierna hade dock hög risk för bias och epidemiologiska studier visar en hög förekomst av apikal parodontit vid tänder som genomgått fullständig pulpotomi [44].

Uppföljning av vital pulpabehandling

Alla typer av vital pulpabehandling bör följas upp baserat på det enskilda fallet och som en princip baserat på behandlingens prognos och sannolikheten för allvarliga konsekvenser till följd av att inte upptäcka en misslyckad behandling. Tecken på en misslyckad vital pulpabehandling kan vara något av, eller en kombination av, dessa tillstånd:

• Smärta
• Förlust av vitalitet
• Periapikal radiolucens

Dessutom bör det i icke färdigutvecklade tänder också finnas radiologiska tecken på fortsatt rotutveckling [45]. Patienter med symtom bör omhändertas baserat på sina symtom, men eftersom det finns en inneboende svårighet att preoperativt bedöma om pulpan är reversibelt inflammerad, och att eventuell sjukdomsprogression till pulpanekros och apikal parodontit ofta föregås utan symtom, är det lämpligt att övervaka vitaliteten och de periapikala förhållandena hos vitalbehandlade tänder [18].

Hälsoekonomiska aspekter av vital pulpabehandling

Eftersom det finns få direkta jämförande studier av vital pulpabehandling är underlaget för att genomföra hälsoekonomiska bedömningar svagt och få studier har publicerats [27, 28, 34, 35, 46, 47]. Baserat på ekonomisk modellering verkar dock initial behandling med pulpaöverkappning vara kostnadseffektiv jämfört med rotbehandling hos barn och ungdomar med pulpaexponering på grund av karies, men för äldre individer verkar pulpektomi med rotfyllning vara mer kostnadseffektiv [48, 49]. Idén om att selektiv exkavering i ett steg är effektivare än stegvis exkavering med avseende på risk för misslyckande och för kostnader är inte helt underbyggd [29, 50].

Klinisk relevans

Det förefaller vara viktigt att välja minimalinvasiva behandlingar, som vital pulpabehandling, när det är möjligt. Stegvis exkavering och selektiv exkavering i ett steg minskar sannolikheten för pulpaexponering i tänder med djupa karieslesioner. När karieslesionen är mycket djup och når in till pulpan kan behandlingen antingen vara direkt pulpaöverkappning, pulpotomi eller pulpektomi, även om valet mellan dem inte kan styrkas med stark vetenskaplig evidens. Vital pulpabehandling av den exponerade pulpan är ett område som är under utveckling, men svårigheterna att bedöma graden av irre­ver­sib­la skador på pulpan kvarstår.

Omnämnande

Tack till Anca Virtej, Universitetet i Bergen, för värdefull hjälp med figur I och II.

English summary

Vital pulp treatments in teeth with deep carious lesions

Helena Fransson, Lina Stangvaltaite-Mouhat, Katri Croft, Athanasia Bletsa and Lars Bjørndal

Tandläkartidningen 2023; 115 (2): 56–62

Vital pulp treatments (VPT) are performed to preserve the defense functions of the pulp, and thus to avoid pulpectomy and root filling, which can be technically demanding and do not always result in the desired outcome. The European Society of Endodontology (ESE) has published a position paper on VPT in teeth with deep carious lesions, which partly adheres to national guidelines in Nordic countries. There are unsolved difficulties in assessing the pulpal status in teeth with deep carious lesions. If the carious lesion has not reached the pulp, treatments performed to avoid pulp exposure, such as stepwise excavation, are recommended. On the other hand, when the pulp is exposed due to caries, the recommendations vary between the ESE and the national Nordic countries guidelines. This is most probably due to the lack of evidence favoring one treatment over the other, and due to difficulties in assessing, which exposed pulps are irreversibly damaged. Minimally invasive management strategies with recently developed hydraulic calcium silicate cements show promising results for VPTs aimed at avoiding root canal treat­ment. VPTs will be further developed and changes to clinical recommendations are anticipated.