Tandläkartidningen har i flera reportage uppmärksammat bristen på forskningskompetenta lärare på Sveriges lärosäten. Problemet skulle kunna adresseras genom att forskare går samman i forskningsnätverk. I den här texten beskrivs hur ett sådant nätverk har initierats, vilka positiva effekter forskningsnätverket har bidragit till och vilka svårigheterna har varit.
Initiativet
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) publicerade 2010 rapporten Rotfyllning, i vilken ett antal centrala kunskapsluckor identifierades – liksom inom så många andra discipliner [1]. Kort efter att rapporten publicerats initierade Claes Reit vid odontologiska institutionen i Göteborg och Kerstin Petersson vid odontologiska fakulteten i Malmö (dåvarande ämnesansvariga i endodonti på respektive lärosäte) ett forskningssamarbete. De var framsynta och insåg att även om de på var sitt håll ombesörjt att det fanns forskningsaktiva lärare, var antalet personer så få att varje lärosäte var mycket sårbart. Det var uppenbart att det inom en snar framtid skulle råda brist på personer inom ämnet med behörighet som huvudhandledare inom forskarutbildningen, och att det var synnerligen angeläget att man gick samman för att kunna stötta varandra. Det fanns redan sedan tidigare flera välfungerande samarbeten med ämnesanknutna forskare från odontologiska institutionen i Jönköping och från Köpenhamns universitet, och det föll sig därför naturligt att forskare och forskarstuderande från dessa fyra geografiskt relativt närliggande lärosäten kom att ingå i forskningsnätverket (figur I).
Formering och uppstart
SBU-rapporten Rotfyllning [1] kom att få stort genomslag, både i Sverige och Europa, och man beslöt tidigt att nätverket skulle samlas kring kunskapsluckor kring den rotfyllda tanden, som till exempel tandöverlevnad, hälsoekonomiska aspekter, förekomst av smärta och obehag från rotfyllda tänder samt risker med kvarvarande apikal parodontit, både som generell hälsorisk och i form av exacerbation och allvarlig infektionsspridning (figur II och III).
Övergripande forskningsfrågor togs fram kollegialt och efter intresse fick varje forskningsfråga en, och ibland två, huvudansvariga personer. Dessa personer skrev forskningsplaner för sina respektive forskningsfrågor som sedan gemensamt diskuterades vid fysiska möten. Initialt fanns det många idéer, men vid kritisk granskning fann man ibland att idén var svår att genomföra eller saknade tydlig anknytning till huvudfokus, och några idéer lades åt sidan.
Mycket tidigt i samarbetet diskuterades grundligt hur nätverket skulle fungera. Ambitionen var att de projekt som startades tydligt skulle inbegripa flera lärosäten, helst skulle en medarbetare från varje lärosäte vara aktiv i respektive projekt. Forskningserfarenheten var olika stor då nätverket initierades; förutom Claes Reit och Kerstin Petersson, som var professorer, hade de flesta i nätverket ringa erfarenhet av att självständigt initiera och driva forskningsprojekt, några var ännu doktorander.
Inom akademin är det meriterande att vara författare till vetenskapliga artiklar; det är en viktig del av att bli forskningskompetent lärare och även för att uppnå docentkompetens, vilket är en förutsättning för att kunna fungera som huvudhandledare inom forskarutbildningen. De rekommendationer som tagits fram för författarskap diskuterades tidigt [2]. För att respektera rekommendationerna för författarskap, men ändå erkänna nätverkets betydelse för den framtida publikationen, bestämdes det att ett så kallat collaborator-namn skulle användas vid publicering, och namnet blev Endodontic Research Collaboration in Scandinavia (EndoReCo). På detta vis ges samtliga i nätverket som varit delaktiga i planering och fortlöpande utveckling av projekten även möjlighet att ha synpunkter på och slutligen godkänna att manuskriptet skickas in till vetenskaplig tidskrift.
Under de tio år som EndoReCo funnits har forskningsnätverket bidragit stort till endodontisk forskning i Sverige.
Kunskapsutveckling
Under de tio år som EndoReCo funnits har forskningsnätverket bidragit stort till endodontisk forskning i Sverige och även överlag till kunskapsutvecklingen inom endodonti. Här följer några korta sammandrag av avslutade och pågående forskningsprojekt.
Tandöverlevnad efter rotfyllning
Som kliniker strävar man efter att rotbehandlingen leder till att en rotkanalsinfektion avlägsnas och/eller förhindras. Vanligtvis följs rotfyllda tänder upp med hjälp av röntgen med det angelägna målet att den rotfyllda tanden uppvisar friska periapikala förhållanden. Men patienterna och samhället är även intresserade av att veta om rotbehandlingen medför att tanden kan bevaras, det vill säga tandöverlevnad.
I Sverige har vi genom Försäkringskassans register en nästan unik möjlighet att följa rotfyllda tänder; år 2009 rotfylldes nästan en kvarts miljon tänder och efter 5–6 år hade drygt 10 procent av dessa registrerats som extraherade [3]. Oddskvoter för extraktion beräknades och visade att en rotfylld tand utan registrering av en koronal restaurering eller en tand med kompositfyllning (med eller utan stiftpelare) hade en stor sannolikhet för extraktion, jämfört med om tanden kronförsetts. Molarer hade en stor sannolikhet för extraktion i jämförelse med premolarer [4]. Resultaten ska inte tolkas som att det alltid är bäst att utföra kronterapi, det kan vara så att tänderna som exempelvis bedömdes ha tveksam prognos fick kompositfyllningar.
Trots att tandvården ska vara jämlik förefaller det även finnas demografiska skillnader; valet av den dyrare kronterapin associeras med högre inkomst och utbildning [5], och man ser även demografiska skillnader för de som får en rotfylld tand extraherad [6].
Ytterligare behandlingar efter rotfyllning
En del rotfyllda tänder extraheras således en tid efter rotbehandling, men hur vanligt förekommande är det med andra behandlingar som antyder att rotbehandlingen inte lyckats? Efter fem år hade totalt 12 procent av de rotfyllda tänderna extraherats eller genomgått orto- eller retrograd revisionsbehandling. Frekvensen ytterligare endodontisk behandling var dock låg; revisionsbehandling utfördes för 2 procent av tänderna och apikalkirurgi för 1 procent.
Inom sex månader efter rotbehandling hade mer än hälften av tänderna restaurerats med en kompositfyllning och cirka en femtedel med en indirekt restaurering (krona/inlägg/onlay) medan resterande, cirka en femtedel av tänderna, fortfarande inte hade fått någon permanent restaurering. Cirka en tredjedel av tänderna som restaurerades med komposit efter rotbehandlingen lagades på nytt under de efterföljande fem åren, jämfört med 6 procent av tänderna som fick en indirekt restaurering. Frekvensen ytterligare behandlingar, revisionsbehandling, apikalkirurgi och extraktion var högst för tänderna som saknade restaurering, och extraktion förekom nästan dubbelt så ofta för tänder som hade restaurerats med en kompositfyllning jämfört med de indirekt restaurerade [7]. Trots att indirekt restaurerade rotfyllda tänder fick färre efterföljande behandlingar var patientavgiften högre, åtminstone i ett femårsperspektiv [8]. Vissa tandgrupper visade sig ha en högre frekvens av ytterligare endodontisk behandling, ofta då endast tre rotkanaler initialt rotfyllts i en tand som möjligen hade ytterligare kanal(er) [9].
Smärta och obehag från rotfyllda tänder
I vilken mån patienter har besvär från sina rotfyllda tänder är väsentligen okänt. Publicerade studier har huvudsakligen undersökt detta retrospektivt i perspektivet postoperativ smärta eller längre kvarstående smärta efter rotbehandling [10–14]. Utifrån vår kliniska erfarenhet kan vi dock misstänka att en hel del patienter faktiskt känner av sin rotfyllda tand på något sätt.
Hur stort är problemet, och vilka konsekvenser medför det? I en praktikbaserad tvärsnittsstudie undersöktes 550 vuxna patienter med 1 256 rotfyllda tänder, oavsett tidpunkt för rotfyllningen. Studien fann att cirka en patient av tio uppger besvär från cirka 5 procent av tänderna. Medelintensiteten är låg, cirka 2 på en 0–10-skala, men i medeltal hade patienterna haft ont i över två år [15].
Nu granskas alla smärtsamma tänder i en uppföljande studie för att försöka identifiera orsaker. Intressant nog förefaller patienter utan tecken på endodontisk sjukdom vid tanden uppleva högre smärtintensitet än de patienter som har endodontisk sjukdom (opublicerade data). En möjlig förklaring är att smärtorna har olika ursprung. Om vissa individer lättare drabbas av kvarstående smärta efter rotfyllning kan det finnas möjlighet att utveckla metoder att skydda dem, alternativt att tolka smärtan annorlunda. Därför jämförs även patienter med och utan smärta från sin rotfyllda tand; både sådana fall som har apikal parodontit vid tanden och sådana som är apikalt friska. Den pågående fallkontrollstudiens syfte är att försöka identifiera faktorer som predisponerar för smärta eller åtminstone kan användas som prediktorer för att identifiera individer med större sannolikhet att drabbas.
Rotbehandling och hälsoekonomiska utvärderingar
Tandvårdens resurser är inte oändliga. I Sverige betalar den vuxna patienten i regel sin tandvård i enlighet med det statliga tandvårdsstödet, och ges ekonomisk kompensation beräknad utifrån ett högkostnadsskydd. Resultatet av den tandvård som utförs har inte endast betydelse för patienten och dennes tandläkare, utan även för samhället. Det är angeläget att den vård, och de resurser som används, ger mesta möjliga hälsa. Inom ämnesområdet endodonti finns det i dag endast ett fåtal hälsoekonomiska studier, och redan i samband med SBU-rapporten (2010) påtalades denna kunskapslucka [1]. De studier som finns i dag är framför allt så kallade modellstudier, och studier baserade på reella data efterfrågas [16].
En av forskningsfrågorna har handlat om att undersöka om patienters livskvalitet förändras från det att behandling påbörjas och över tid [17]. Jämförelser gjordes även med annan behandling, i detta fall med behandlingsalternativet extraktion. Undersökningen utfördes i allmäntandvården och det utfallsmått som användes var QALY (Quality-Adjusted Life Years), ett vanligt mått i hälsoekonomiska studier. En positiv effekt kunde påvisas för de patienter som påbörjade rotbehandling, men inte för de patienter som genomgick extraktion.
Förutom att studera om en behandling ger god effekt, eller om den är kostnadseffektiv, är det också viktigt att undersöka vilka resurser som krävs för att uppnå målet. Utav 243 patienter som påbörjade rotbehandling [18] hade majoritetens tänder rotfyllts inom ett år, men färre molarer än andra tandtyper hade blivit färdiga [19]. Färre än två tredjedelar hade blivit avslutade med en rotfyllning, övriga molarer hade antingen extraherats eller var fortfarande under behandling.
Rotbehandling och patientcentrerade utfallsmått
Resultatet av en rotbehandling kan utvärderas på olika sätt. Traditionellt bedöms tanden och dess rotfyllning med kliniska och/eller röntgenologiska utfallsmått, men under de senaste åren har forskningen alltmer intresserat sig för patientens perspektiv, och så kallade patientcentrerade utfallsmått. Behandlingen kan utvärderas antingen genom att låta patienten ge återkoppling på sin behandling, så kallad patientnöjdhet, eller genom att studera patientens upplevelse av sin livskvalitet.
Fastän ett stort antal behandlingar görs i allmäntandvården varje år finns det få tidigare studier som har undersökt patientens perspektiv. Ett till tre år efter påbörjad rotbehandling var patienterna generellt mycket nöjda med sina behandlingar, trots att ungefär hälften uppgav obehag eller smärta runt tanden [20]. Prevalensen av kvarstående symtom skiljer sig mot övriga studier. Retrospektivt angav de flesta patienter ändå att de skulle välja rotbehandling igen; majoriteten av dessa patienter hade varken upplevt större besvär under eller efter rotbehandlingen, eller fått sin tand extraherad. Nu kommer denna population om 243 patienter följas upp på längre sikt, i syfte att utvärdera behandlingen både med kliniska och röntgenologiska utfallsmått och med fokus på patientens perspektiv.
Risk för exacerbation av apikal parodontit vid rotfyllda tänder
Endodontiska infektioner är en av de vanligaste orsakerna till allvarlig spridning av orala infektioner. I tidigare studier har patienter med systemisk sjukdom, såsom hjärt-kärlsjukdom och diabetes mellitus, varit överrepresenterade bland patienter som kräver sjukhusvård på grund av allvarlig infektionsspridning, men det finns även en stor andel patienter utan samsjuklighet.
I en pågående prospektiv multicenterstudie är syftet att undersöka prevalensen av sjukhusinläggningar på grund av allvarlig infektionsspridning som beror på endodontisk infektion och att försöka identifiera biologiska, kliniska och patientrelaterade prediktorer för att detta ska inträffa. Datainsamlingen har startat under 2022 och sker på tre sjukhus i Sverige och Danmark. Studien kommer att kunna indicera möjliga diagnostiska, kliniska och förebyggande åtgärder för de tänder eller patienter som har ökad risk för allvarlig infektionsspridning, och kunna bidra till kliniska riktlinjer för att underlätta beslutsprocessen för tandläkare och patienter. I förlängningen kan det leda till färre sjukhusinläggningar på grund av infektionsspridning relaterad till endodontiska infektioner, till exempel från rotfyllda tänder.
Det är angeläget att undersöka om också endodontiska inflammationer kan utgöra en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.
Apikal parodontit som hälsorisk
Det är väl känt att kroniska inflammationsprocesser medverkar i utvecklingen av ateroskleros. I en svensk fall-kontrollstudie, utgående från projektet PAROKRANK (Parodontit och Kranskärlssjukdom) vid Karolinska institutet, av 805 patienter som insjuknat i sin första hjärtinfarkt och lika många kontroller fann man en ökad risk för en första hjärtinfarkt hos individer med marginal parodontit [21]. Det är angeläget att undersöka om också endodontiska inflammationer kan utgöra en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.
I samarbete med PAROKRANK-projektet har vi jämfört endodontiskt status hos patienter med en första hjärtinfarkt med deras köns-, ålders- och postnummermatchade kontroller. Patienterna med en första hjärtinfarkt saknade fler tänder jämfört med kontrollerna, medan fler tänder med fyllningar (utan samtidig karies) var vanligare hos kontrollerna.
När forskningspersonerna delades upp i åldersgrupper fann vi att hos individer < 60 år var antalet karierade tänder högre hos patienterna än hos kontrollerna, och hos individer < 65 år var även obehandlad apikal parodontit vid någon tand vanligare hos patienterna [22].
I ett pågående arbete analyseras nu olika inflammationsmarkörer i blod i förhållande till endodontiska variabler i båda grupperna. Individerna ska också följas upp för att undersöka om förekomst av karies, apikal parodontit och saknade tänder påverkar risken för en ny hjärtinfarkt eller död.
Samarbetet har med tiden utvidgats och nätverket har initierat nya projekt, bland annat om pulpabevarande behandling, pedagogik och diagnostik.
Data från observationsstudier visar att många av de rotfyllda tänder som finns i svenska munnar är behäftade med kvarstående apikal parodontit, framför allt rotfyllda molarer [23, 24]. En orsak till detta är sannolikt tekniska svårigheter att instrumentera och rotfylla tänder enligt konstens alla regler. Detta problem har funnits länge och verkar vara svårt att åtgärda, trots den stora mängd forskning som fokuserat på utveckling av material, tekniska hjälpmedel och protokoll för desinfektion, instrumentering och rotfyllning. Implementering av vissa hjälpmedel förefaller gå trögt [25].
Ett sätt att förenkla endodontisk behandling av vitala tänder är att försöka bevara pulpan vital i stället för att behandla tanden med pulpektomi [26]. I flera studier utförda under senare år har man provat olika pulpabevarande behandlingar [27]. Full pulpotomi (hela kronpulpan avlägsnas) på tänder hos vuxna med djupa kariesskador har visat lovande resultat. Detta är en väl etablerad akutbehandling i Sverige [28], men det är tänkbart att det också skulle kunna vara en effektiv permanent behandling på tänder med vital pulpa som av olika skäl behöver endodontisk behandling, även om det inte är väl studerat [29, 30]. I de regionala folktandvårdsorganisationerna i Jönköpings län och Östergötland rekryteras nu patienter till en jämförande studie där patienter behandlas med pulpektomi respektive full pulpotomi. Resultatet kommer att följas upp under tre år.
Trots att kunskapsunderlaget för den rotfyllda tanden förbättras, fattas ändå många kliniska beslut under osäkerhet.
Trots att kunskapsunderlaget för den rotfyllda tanden förbättras, fattas ändå många kliniska beslut under osäkerhet [31]. I ett projekt undersöks nu hur tandläkarstudenter kan uppmärksammas på att osäkerhet finns och vad den kan bero på, för att sedan kunna ta ställning till hur osäkerheten ska kunna minskas eller om den helt enkelt får accepteras för att den rör en fråga som inte någon har ett svar på, det vill säga publicerade data som kan ge upplysning saknas.
Ett exempel på hur osäkerheten i vissa fall kan minskas, är genom att förbättra tillförlitligheten vid diagnostik. I en studie undersöktes observatörsvariationen för att upptäcka apikal patologi på panoramaröntgen, och man fann att denna var hög men kunde minskas betydligt genom kalibrering mot en referensstandard [32].
Ett annat projekt undersöker hur artificiell intelligens kan användas i tandvården för att optimera behandling och förutsäga komplikationer. Projektet är ett tvärvetenskapligt samarbete mellan odontologisk institut och datalogisk institut vid Köpenhamns universitet. I det pågående projektet valideras automatiserad röntgendiagnostik av karies och apikal parodontit med syfte att förbättra diagnostik och i förlängningen även behandlingen: Kan man identifiera faktorer som indikerar en större sannolikhet för framtida ytterligare sjukdomsutveckling?
Nätverket har starkt bidragit till att nio individer under de dryga tio åren har antagits till forskarutbildning.
Kompetensutveckling
Nätverket EndoReCo har starkt bidragit till att nio individer under de dryga tio åren har antagits till forskarutbildning, varav flera i framtiden kan verka som lärare vid tandläkarutbildningar. Två av dessa doktorander har disputerat och har nu anställningar som forskare eller universitetsadjunkter, och fler disputationer planeras i närtid. Fyra mer seniora kollegor i nätverket har meriterat sig till docenter, i flera fall tydligt kopplat till forskningssamarbetet. Två mer juniora kollegor, som nyligen har disputerat, arbetar nu vidare med forskningsprojekt i nya konstellationer inom nätverket för att i sin tur så småningom meritera sig för lektorstjänster och bli docenter. De som efter disputation självständigt driver projekt har en självklar plats i nätverket framöver.
Svårigheter
Figur IV visar tidslinjen från första trevande mötet tills i dag. En uppenbar svårighet med att få ett forskningsnätverk att fungera är att det tar tid att få mätbara resultat, att kunna skörda frukter av samarbetet. Det tog flera år innan den första artikeln publicerades och den första doktoranden knöts till nätverket. Ett sätt att tydliggöra framsteg för hela nätverket har varit att kontinuerligt, i en enkel Excel-fil, moniterera varje delprojekt. Till exempel; i ett projekt är status just nu att en etikprövning skrivs, med planen att påbörja datainsamling under nästa halvår. Framstegen vid nästa monitorering kan då observeras genom att etikprövningen är godkänd, eller att projektmedel har beviljats, att datainsamlingen är påbörjad eller klar, att en forskningsrapport har presenterats, att ett manus är inskickat för publicering i vetenskaplig tidskrift et cetera. När Excel-filen har skickats ut har det blivit tydligt för alla inblandade att det faktiskt sker progression, vilket både inspirerar och faktiskt sätter viss press på övriga i nätverket.
En svårighet är att få tid till forskning, vilket inte är något specifikt för detta forskningsnätverk. Som anställd vid ett lärosäte har man många arbetsuppgifter, och det är nödvändigt att den tid som enligt universitetens målbild och arbetstidsavtal ska avsättas till forskning och kunskapsutveckling fredas och inte ägnas åt till exempel utbildningsuppgifter. När doktorander efter några år kunde anställas, antingen genom fakulteternas försorg eller genom samarbete med folktandvårdsorganisationer, bidrog detta starkt till forskningsproduktionen inom nätverket.
Som utomstående kan man fundera på hur gruppen sattes samman, och svaret är att det är en pågående process. Initialt träffades mer eller mindre alla medarbetare med visst forskningsintresse från lärosätena. En del av dessa var med någon eller några gånger och deltog därefter inte mer, det blev relativt tydligt vilka som var angelägna om att nätverket skulle fungera och som faktiskt trivdes med att arbeta tillsammans.
Flera av projekten har krävt en hel del resurser, och initialt var det helt enkelt svårt att attrahera forskningsanslag, under de första åren var anslagen i storleksordningen under 100 000 kronor och kom från anslagsgivare som European Society of Endodontology, Sydsvenska Tandläkare-Sällskapet, Göteborgs Tandläkare-Sällskap och Svenska Tandläkare-Sällskapet. Under senare år har flera forskningsprojekt fått större forskningsanslag, såsom statliga TUA-medel i folktandvården i Västra Götaland, European Society of Endodontology, Odontologisk forskning i Region Skåne samt Köpenhamns universitet, och inte minst bidrar de folktandvårdsorganisationer där doktoranderna är anställda väsentligt med lönemedel och delar av projektkostnader.
Framgångsfaktorer
Det vi ser som våra framgångsfaktorer är att det har varit tydligt hur vi tillsammans i nätverket har bidragit till kunskapsutvecklingen, hur vi var och en kan dra nytta av nätverket och, inte minst, hur nätverket bidrar till individernas kompetensutveckling. Den allra största framgångsfaktorn är emellertid att vi har en genuin vilja till samarbete och en känsla av att helheten är större än delarna. Vi visar respekt för varandras olikheter och accepterar att vi alla även driver andra forskningsfrågor utanför nätverket. Tidigt i processen diskuterade vi ramarna för samarbetet, inklusive den ibland känsliga frågan om författarskap. För att synliggöra kontinuiteten och progressionen för vi mötesprotokoll och gör årliga sammanställningar med redovisningar om vad som uppnåtts och planer för framtiden.
Under hösten hölls den första europeiska endodontikongressen på tre år, där åtta forskningsrapporter utgående från EndoReCo presenterades. Det var nog svenskt rekord!
Sammanfattning
För att minska kunskapsluckorna inom odontologin krävs samverkan med fokus på de angelägna forskningsfrågorna. Större forskningsgrupper har bättre möjlighet att utnyttja olika kompetenser och får andra resurser, en kritisk massa uppnås lättare och forskningsproduktionen ökar. Man kan driva större, mer komplexa projekt och har därmed ökad möjlighet att generera externa forskningsmedel. Samverkan med andra lärosäten ger även möjlighet till akademisk meritering, vilket är mycket angeläget ur ett nationellt perspektiv – inte minst då antalet seniora forskare med behörighet för forskningshandledning i Sverige är färre än någonsin tidigare. EndoReCo (Endodontic Research Collaboration) är ett skandinaviskt forskningsnätverk i endodonti som bildades för cirka ett decennium sedan med just dessa fördelar för ögonen.
Artikeln syftar till att beskriva de resultat som samarbetet hittills lett till, belysa framgångsfaktorer och svårigheter samt ge inspiration till liknande samarbeten i andra odontologiska discipliner.
English summary
EndoReCo is paving way for increased knowledge and acquisition of academic qualifications
Helena Fransson, Lars Bjørndal, Victoria Dawson, Fredrik Frisk, Thomas Kvist, Merete Markvart, Maria Pigg and Emma Wigsten
Tandläkartidningen 2022; 114 (12): 46–52
Collaboration is essential to focus on the urgent research questions and to fill knowledge gaps in Odontology. Larger research consortiums have a better potential to utilize different competencies and other resources, and consequently increase research output. Bigger, more complex projects can be undertaken, which in turn improves the potential to attract external funding. Collaboration with other institutions also facilitates academic meriting, which is highly desirable from a Swedish perspective, especially since the number of senior researchers with formal competence to supervise doctoral research projects is lower than ever before. Here, we present EndoReCo, a Scandinavian research network in Endodontics initiated a decade ago with these very opportunities in mind. The article describes the results of this collaboration to date, highlights the success factors and difficulties, and aims to inspire others to similar collaborations in other disciplines.
I pdf-versionen av artikeln finns de figurer som det hänvisas till i texten samt en fullständig referenslista.
Läs artikeln som pdf
- Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. Rotfyllning. En systematisk litteraturöversikt. SBU, Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]; 2010.
- International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Defining role of authors and contributors. Available at: https://www.icmje.org/recommendations/browse/roles-and-responsibilities/defining-the-role-of-authors-and-contributors.html. Accessed 2022-06-03.
- Fransson H, Dawson VS, Frisk F, Bjørndal L, EndoReCo, Kvist T. Survival of root-filled teeth in the Swedish adult population. J Endod 2016; 42: 216–20.
- Fransson H, Bjørndal L, Frisk F et al. Factors associated with extraction following root canal filling in adults. J Dent Res 2021; 100: 608–14.
- Olsson SR, Pigg M, Isberg PE, EndoReCo, Fransson H. Demographic factors in the choice of coronal restoration after root canal treatment in the Swedish adult population. J Oral Rehabil 2019; 46: 58–64.
- Landt K, Hagstam-Harrison L, Kvist T et al. Demographic factors in Swedish adults undergoing root filling and subsequent extraction of a maxillary first molar: a comparative study. Int Endod J 2018; 51: 975–80.
- Dawson VS, Isberg PE, Kvist T, EndoReCo, Fransson H. Further treatments of root-filled teeth in the Swedish adult population: a comparison of teeth restored with direct and indirect coronal restorations. J Endod 2017; 43: 1428–32.
- Wigsten E, Kvist T, Dawson VS, Isberg PE, EndoReCo, Fransson H. Comparative analysis of general dental practitioners’ fees and scheduled fees for root canal treatment and coronal restorations in the adult population of Sweden: a 5-year follow-up of data from the Swedish Dental Register. Int Endod J 2018; 51: 141–7.
- Markvart M, Tibbelin N, Pigg M, EndoReCo, Fransson H. Frequency of additional treatments in relation to the number of root filled canals in molar teeth in the Swedish adult population. Int Endod J 2021; 54: 826–33.
- Philpott R, Gulabivala K, Leeson R, Ng Y-L. Prevalence, predictive factors, and clinical course of persistent pain associated with teeth displaying periapical healing following non-surgical root canal treatment: a prospective study. Int Endod J 2018; 52: 407–15.
- Vena DA, Collie D, Wu H et al. Prevalence of persistent pain 3 to 5 years post primary root canal therapy and its impact on oral health-related quality of life: PEARL Network findings. J Endod 2014; 40: 1917–21.
- Polycarpou N, Ng Y-L, Canavan D, Moles DR, Gulabivala K. Prevalence of persistent pain after endodontic treatment and factors affecting its occurrence in cases with complete radiographic healing. Int Endod J 2005; 38: 169–78.
- Nixdorf DR, Law AS, John MT, Sobieh RM, Kohli R, Nguyen RHN. Differential diagnoses for persistent pain after root canal treatment: a study in the national dental practice-based research network. J Endod 2015; 41: 457–63.
- Nixdorf DR, Law AS, Lindquist K et al. Frequency, impact, and predictors of persistent pain after root canal treatment: a national dental PBRN study. Pain 2016; 157: 159–65.
- Jonsson Sjögren J, Kvist T, Eliasson A, EndoReCo, Pigg M. The frequency and characteristics of pain and discomfort associated with root filled teeth: a practice-based study. Int Endod J 2019; 52: 1264–73.
- Schwendicke F, Herbst SR. Health economic evaluation of endodontic therapies [published online ahead of print, 2022 Apr 30]. Int Endod J 2022; 10.1111/iej.13757.
- Wigsten E, Kvist T, Jonasson P, EndoReCo, Davidson T. Comparing quality of life of patients undergoing root canal treatment or tooth extraction. J Endod 2020; 46: 19–28 e1.
- Wigsten E, Jonasson P, EndoReCo, Kvist T. Indications for root canal treatment in a Swedish county dental service: patient- and tooth-specific characteristics. Int Endod J 2019; 52: 158–68.
- Wigsten E, EndoReCo, Kvist T. Patient record assessment of results and related resources spent during 1 year after initiation of root canal treatment in a Swedish public dental organization. Int Endod J 2022; 55: 453–66.
- Wigsten E, Al Hajj A, Jonasson P, EndoReCo, Kvist T. Patient satisfaction with root canal treatment and outcomes in the Swedish public dental health service. A prospective cohort study. Int Endod J 2021; 54: 1462–72.
