Insändare: Vetenskapligt stöd saknas för påstående om anestesimedel

En systematisk översikt ska utgå från en i förväg fastställd frågeställning. Denna formuleras vanligen enligt en PICO-struktur (Population, Intervention, Comparison, Outcome) [7]. Martin och medförfattare redovisar sitt PICO så här: Population: routine dental treatment; Intervention: 4% articaine dental local anaesthesia; Comparison: 2% lidocaine dental local anaesthesia; Outcome: dental local anaesthesia efficacy and safety. Vår bedömning är att det finns brister i PICO som direkt avspeglar sig i sökstrategin. Till exempel har man inte definierat hur man ska mäta att en bedövning har effekt. Översikten är registrerad i databasen PROSPERO, som innehåller protokoll för systematiska översikter, för att visa att man följt en i förväg fastställd plan. Ofta är en sådan registrering ett krav för att kunna publicera en systematisk översikt. Registreringen gjordes initialt i juli 2020 och har sedan ändrats i augusti 2022. Registreringen har alltså skett efter det att litteratursökningen genomfördes i februari 2020 och den ändrades också efter publicering.

Som framgår av tabell 2 bedöms sökstrategierna vara av låg kvalitet. Idealt är att kunna ge ”grönt” på samtliga sju frågor i SBU:s mall. Vi vill särskilt lyfta några problem (se även kolumnen för kommentarer i tabell 2). Ett observandum är att originalartikeln redovisar att man identifierat totalt 1 449 artiklar vid sökning i sammanlagt sex databaser. När vi kopierar in söksträngen i PubMed och inkluderar träffar fram till och med år 2019 stämmer inte detta. Söksträngen är felkonstruerad, det är fel angivelse av MeSH-term och oklarheter i de andra delarna. Vi får betydligt fler träffar, från över 8 000 till över 43 000 träffar, beroende på hur vi hanterar de fel vi ser i söksträngen. Vi tror att det till stor del beror på att söksträngen enbart bygger på Booleska operatorn OR [eller], det vill säga man söker artikain eller/OR lidokain eller/OR lokalanestesi och så vidare. Man har alltså inte sökblock baserat på de olika delarna i PICO. Hade man i stället också använt operatorn AND [och] så hade författarna kunnat skapa ett brett block för respektive del i PICO och sedan kombinera blocken med AND. Dessutom är Utfall (outcome) inte definierat på ett adekvat sätt och saknas i söksträngen.

Sammantaget kan noteras att av sju delar i mallens checklista är tre röda, två är gröna och en är gul (oklar, det vill säga det saknas underlag i publikationen för att bedöma kvalitet). Egentligen räcker resultatet från denna bedömning för att konstatera att originalartikeln har stora brister och en hög risk för bias.

Vid fortsatt granskning med ROBIS framkommer en dålig beskrivning av hur forskarna gjorde urval och granskning av litteraturen i den systematiska översikten. Till god standard hör att minst två forskare alltid granskar de ingående studierna oberoende av varandra i varje steg i processen. Detta är en viktig kvalitetsaspekt som saknas i artikeln av Martin och medförfattare. Vi noterade också att författarna blandar olika utfallsmått i originalartikeln när de gör sina analyser och flera av de inkluderade utfallsmåtten har en väldigt låg klinisk relevans. Detta är ett felaktigt sätt att hantera data. Se övriga kommentarer i tabell 1.

För att säkert kunna uttala oss om originalartikeln har vi dessutom gjort kompletterande granskning av de tolv primärstudier som Martin och medförfattare inkluderade i sina analyser. Vi har utgått från den information som finns i artikelns tabell 1 (Characteristics of included studies). Det finns fel i tabellen och författarna har alltså inte återgivit studiernas innehåll helt korrekt. Särskilt noterbart är att man för några studier gjort felaktiga beräkningar av andelen lyckade anestesier (anaesthetic success) eller att mätmetod är felaktigt angiven. Författarna redovisar heller inte hur patienterna rekryterats, om det gjorts beräkningar av stickprovsstorlek eller hur randomisering gjorts. Vi konstaterar också att alla studier utom en enbart rör vuxna. En av studierna inkluderar patienter ner till 13 års ålder, men det är oklart hur många som är under 18 år. Detta är dessutom en studie med mycket få patienter (33 patienter). Författarna redogör inte för om de inkluderade studierna är etikprövade (vår bedömning är att alla utom en är prövad) eller om studierna redovisar bindningar eller jäv (inklusive samarbete eller finansiering av läkemedelsindustri eller motsvarande). Information om bindningar och jäv är viktigt för att kunna bedöma om och utesluta att författare har intressen som påverkar utfallet. Det är numera ofta krav på att detta redovisas om en artikel ska publiceras. Vår bedömning är att dessa uppgifter helt saknas i fyra av primärstudierna; en studie redovisar samarbete med industri. Här finns alltså etiska dilemman som Martin och medförfattare borde ha granskat och kommenterat. Utifrån alla de här svagheterna ställer vi oss frågande till den risk of bias summary som författarna redovisar i sin figur 2 i originalpublikationen.

Slutsats om originalpublikationen

Vad är då vår slutsats? Och vad ska kliniker basera sitt val av anestesimedel på?

Vår slutsats är att originalartikeln av Martin och medförfattare har så stora och omfattande brister att den ska betraktas som en översikt av låg kvalitet (hög risk för bias). Konsekvensen blir att den aktuella systematiska översikten inte ger ett vetenskapligt underlag för att uttala att effekten av artikain varken är bättre eller sämre än effekten av lidokain för att bedöva i vanlig tandläkarpraxis. Artikeln ger heller inte något underlag för att uttala att artikain är ett säkert anestesimedel för barn över fyra år (frågan adresseras inte alls inom ramen för den systematiska granskningen av inkluderade studier).

Sammantaget saknas ett enkelt svar på vilket anestesimedel som är bäst. I stället måste den enskilde tandläkaren göra egna bedömningar om vilket anestesimedel som passar bäst för varje individuell behandling. Det finns inte något vetenskapligt stöd för att säga att ett läkemedel är bättre än alla andra i alla behandlingssituationer. En viktig del i den kliniska beslutsprocessen är att följa de riktlinjer som finns (till exempel Tandvårdens Läkemedel) [8], läsa dokumentation från Läkemedelsverket om läkemedlen [9] och följa hur kunskapsläget utvecklas.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden

Författarna till denna insändare vill deklarera att de inte har några bindningar, jäv eller intressekonflikter. Insändaren är framtagen av samtliga fyra författare gemensamt. Författarna har tillsammans genomfört granskningarna och skrivit manus. Alla fyra står bakom artikeln.

Svar från refererande författare: Vårt syfte var enbart att återge resultatet

Vi tackar för synpunkter, kommentarer och visat intresse för referatet av artikeln Martin E, Nimmo A, Lee A, Jennings E. Articaine in dentistry: an overview of the evidence and meta-analysis of the latest randomised controlled trials on articaine safety and efficacy compared to lidocaine for routine dental treatment. British Dental Journal Open. 2021 Jul 17;7(1):27. doi: 10.1038/s41405-021-00082- 5.

Vi vill klargöra att syftet med referatet var enbart att återge resultatet för den referentgranskade originalartikeln, inte att utvärdera den använda metoden i artikeln.

Vänligen,

Larisa Krekmanova & Agneta Robertson