Kostråd efter Vipeholmsstudien

Vipeholmsstudien tillförde på 1950-talet väsentlig kunskap gällande sockrets roll för kariessjukdomen och pekade specifikt på betydelsen av intagsfrekvensens och födoämnens klibbighet [1]. Dessa resultat och dess unika upplägg satte Sverige och svensk tandvård på den internationella kartan. I och med att det fortfarande är den enda kliniska experimentella kariesstudie som genomförts internationellt lyfts den fortfarande fram i läroböcker och är flitigt refererad i den vetenskapliga litteraturen [2].

Innan Vipeholmsstudien genomfördes gavs i princip inga kostråd för att förebygga vare sig oral eller allmän ohälsa och staten tycktes under denna tid inte ha några synpunkter på vad den enskilda individen åt [3]. Den svenska kosthållningen hade börjat återhämta sig efter den ransonering som skedde under andra världskriget och socker hade blivit vardagsmat. Kalorivärdet av socker lyftes fram och marknadsfördes till och med som ett billigt näringsämne och en basvara för hushållen (figur I), barn fick upp till 20 procent av den dagliga energin från socker och arbetarklassens sockerintag översteg de mer välbeställdas [4]. De resultat som nu publicerades blev startpunkten för ett förändrat synsätt på och arbete med kariessjukdomen, både i Sverige och i många andra delar av världen. Det skedde successivt ett skifte i fokus från att genomföra lagningar till att förebygga sjukdom.

Tandhälsan – en angelägenhet för många

Inte bara tandvården hade – i spåren av Vipeholmsundersökningen – fokus på sockrets roll för tandhälsan, utan det var under denna tidsperiod många samhällsaktörer som bekymrade sig över kostens betydelse för tandhälsan. I Tandläkartidningens årgångar från 1950-talet går att läsa om flera kariesförebyggande strategier. I Sverige dominerade under denna tid den kariesförebyggande diskussionen och propagandan av föredrag, tidningsartiklar, filmer och broschyrer som huvudsakligen behandlade sötsakskonsumtionen. Det genomfördes informationskampanjer av bland annat brödinstitutet som pekade på vikten av mättande måltider för att kunna begränsa ätandet till tre måltider om dagen.

I riksdagens andra kammare hanterades 1957 en motion som sökte medel för att dåvarande medicinalstyrelse skulle kunna genomföra en ”upplysnings- och propagandakampanj i syfte att minska tandrötans härjningar genom att väcka den enskilda individens insikter om och förståelse för den kariesframkallande effekt som under vissa omständigheter är förenad med konsumtionen av en del näringsämnen”. Internationellt ställdes den ”indirekt verkande antisocker- och antisötsakspropagandan” mot ”lokal behandling av tandytor med fluoridlösningar, framför allt fluoridering av dricksvatten”. Kariesprofylax genom tillsats av benmjöl och kalciumfosfat lanserades och det fördes bland annat kampanj mot tablettätande i skolorna (figur II) liksom snaskandet generellt (figur III).

Så småningom tog fluoridfrågan över kostfrågan i medier och debatter.

Sockerklockan och lördagsgodis

De två kariesförebyggande strategier som sakta började etableras i Sverige under 1950-talet och så småningom kom att få ett stort genomslag nationellt var introduktionen av ”sockerklockan” och ”lördagsgodis”. Dessa båda begrepp fick en snabb spridning både inom odontologins område och samhället i stort, blev snabbt kända i den svenska befolkningen och refereras fortfarande till i dagens moderna samhälle.

Sockerklockan togs fram av Tandvärnet på 1950-talet och illustrerar skillnad i risk för karies i förhållande till intagsfrekvensen. Vid frekvent sockerintag utsätts tänderna för upprepade syraangrepp och den totala tid under dygnet då pH befinner sig på en låg nivå med en förhöjd risk för demineralisation är förlängd (figur IV a). Om man har en lägre intagsfrekvens med få och regelbundna måltider är det sammantaget en betydligt längre tid då tänderna är i vila och möjligheten till remineralisation ökar (figur IV b). I denna illustration har man inte tagit hänsyn till att nedbrytningen av olika födointag ger olika lång och kraftig påverkan, utan illustrerar det på ett enkelt och lättillgängligt sätt med färgfält. Tanken med lördagsgodis skapades för att uppmuntra föräldrar till att godis endast skulle ges till barn en dag i veckan och då förslagsvis lördagar. Begreppet finns belagt i det svenska språket sedan 1957.

Studier har under senare år lyft fram att inte enbart intagsfrekvensen utan även den totala mängden socker som intas kan ha betydelse för kariesutvecklingen [5]. Man har i en finsk studie kunnat peka på ett linjärt samband mellan totalmängden socker och kariesutvecklingen [6]. Detta hade även tidigare diskuterats, då bland annat epidemiologiska kariologiska data under och efter andra världskriget väl följde den varierande tillgången på socker i våra skandinaviska grannländer [7].

Det har diskuterats att de två variablerna – frekvens och mängd – inte är helt skilda från varandra utan är beroende variabler. De rekommendationer avseende intagsmängd som under lång tid har gällt, och bland annat utgått från Världshälsoorganisationen, är att sockerintaget ska utgöra maximalt 10 energiprocent av dagens totala energiintag, nyare riktlinjer pekar på att sockerintaget helst bör ligga < 10 energiprocent eller ännu hellre < 5 energiprocent för att man ska se en effekt på uppkomsten av karies [8–10]. Även om det saknas tydliga studier som stödjer dessa rekommendationer anses råden relevanta för att kunna reducera kariesrisken.

Sockerintagets betydelse för uppkomsten av karies har dock varierat under årens lopp. Innan fluorider började användas i större omfattning och munhygienen var eftersatt sågs ett starkt samband mellan intag av socker och utveckling av karies. Sedan 1960-talet har sambandet visat sig vara svagare i populationer med en hög tillförsel av fluorider [11], och specifikt användandet av fluoriderad tandkräm har visat sig reducera effekten av intagsfrekvens [12]. Sambandet mellan socker och karies varierar också i förhållande till socioekonomi. Det råder i dag en negativ korrelation mellan sockerintag (kg/person/år) och kariesförekomst i industrialiserade länder, medan ett positivt samband ses i låginkomstländer [13].

Påverkan av fermenterbara kolhydrater

Det råder i dag stark konsensus gällande sockrets betydelse för uppkomst av karies [14]. Dock är det en viss förvirring av vad som avses med begreppet ”socker” (jämför med engelskans sugar). I det sven­ska språket avses ibland samtliga sockerarter (jämför med sugars) medan det i andra fall handlar om ”det vanliga sockret” eller ”sackaros” (jämför med sucrose) till skillnad mot övriga sockerarter. En mer korrekt term är att prata om nedbrytningsbara eller fermenterbara kolhydrater som är de substanser som kan utnyttjas av de kariogena mikroorganismerna och resultera i en produktion av svaga organiska syror, som till exempel mjölksyra (laktat) och ättikssyra (acetat). Dessa kan i sin tur påverka den orala miljön med en reduktion av pH-nivån under de kritiska pH-värden då en demineralisation av emalj och dentin kan ske. I gruppen nedbrytningsbara kolhydrater ingår förutom samtliga sockerarter även stärkelse [15].

Under andra halvan av 1900-talet genomfördes en rad studier i syfte att jämföra de olika fermenterbara kolhydraternas kariesframkallande förmåga [16]. Detta skedde främst genom att man följde förändringar i plack-pH efter intag, men under framför allt 1960-talet genomfördes även ett antal djurstudier.

Det pH-värde som uppnås efter konsumtion av olika sockerarter uppvisar små variationer [17]. Sackaros kom tidigt att kallas ”ärkeboven” i relation till kariessjukdomen [18]. Intag resulterar både i ett kraftigt pH-fall, men den starkaste förklaringsfaktorn för dess högre kariesframkallande förmåga är att den utgör substrat för bildandet av lösliga och olösliga polysackarider. Detta resulterar i en kraftigare biofilm till vilken socker och bakterier lättare kan adherera. Glukos, fruktos och maltos har något lägre kariesframkallande förmåga jämfört med sackaros. Laktos ger något mindre pH-fall jämfört med övriga sockerarter, men de kariogena mikroorganismerna kan adaptera sig till laktos, vilket innebär en ökad syraproduktion och kraftigare pH-fall vid frekvent tillförsel [19].

Efter hand började man misstänka att även stärkelseprodukter kunde bidra till kariesutveckling, och då framför allt på rotytan och hos muntorra individer [20]. Till skillnad från övriga mono- och disackarider utgörs stärkelse av en komplex polysackaridstruktur. För att kunna utnyttjas av de kariogena mikororganismerna måste denna struktur först spjälkas av amylas till mindre enheter bestående av maltotrios, maltos och glukos. Stärkelsens kariesframkallande förmåga har även visat sig variera mellan olika botaniska ursprung, men framför allt beroende på vilken bearbetning stärkelseprodukten genomgått före konsumtion. När stärkelsens så kallade gelatiniseringsgrad ökar blir den mer lättillgänglig och resulterar i ett kraftigare pH-fall [20, 21]. Under framför allt 1980- och 90-talen studerades olika stärkelseprodukter, men även olika stärkelsederivat som under en period främst kom att ingå i sockerfria sugtabletter. Bland de produkter som har störst intresse ur kariessynpunkt finns snacksprodukter som chips och ostbågar.

Socker-clearance

Det genomfördes i anslutning till Vipeholmsstudien totalt 32 så kallade ”kompletterande undersökningar”, vilka har hamnat lite i skuggan av huvudstudien. Dessa fokuserade bland annat på socker­elimination vid förtäring av olika födoämnen [22].

En undersökning av sockerelimination i saliv studerades vid förtäring av 66 olika födoämnesvarianter, både flytande och fasta, och ett så kallat ”potentiellt kariologiskt index” togs fram. Detta baserades på den sockerkoncentration och den tid under vilken sockerhalten i saliv var förhöjd. Författaren konstaterade att ”särskilt långa eliminationstider utmärka tabletter, wienerbröd, mjukt rågbröd, sockerhaltiga kex, honung, choklad, karameller, toffee och kola”.

Detta arbete följdes så småningom av Swenander Lanke [23] som visade att socker-clearance följer ett speciellt mönster, som initialt styrs av tugg- och sväljrörelser och så småningom har sin största påverkan genom salivsekretionen. Dessa studier följdes så småningom upp av en serie studier som visade att clearance varierar i förhållande till salivens sekretionshastighet, individens ålder där långsammast sockerelimination ses hos äldre och sängliggande och att tiden är förlängd med ökad förekomst av restaurationer [24].

Studier har även jämfört socker- och stärkelseinnehållande produkter och funnit att födoämnen baserade på enbart stärkelse ger en förhöjd retentionstid jämfört med vad som ses efter intag av produkter med hög sockerhalt/låg stärkelsehalt och därmed bedöms ha betydelse för kariesutvecklingen [25]. Under senare tid har betydelsen av tuggning på sockerfritt tuggummi för att öka socker-clearance efter intag av sockerinnehållande föda lyfts fram.

Sötningsmedel

Den utveckling av sötningsmedel som började ske under framför allt 1970-talet revolutionerade kostens roll i förhållande till kariessjukdomen. Även om sockerersättningsmedel sedan tidigare funnits på marknaden hade dess användning hittills varit blygsam. Successivt skedde en utveckling av substanser som åstadkommer sötma, men som inte bestod av olika sockerarter utan av naturliga och artificiella alternativ. Nu kunde man få en god söt smak utan att det hade negativ effekt på tandhälsan. Flera av de artificiella sötningsmedlen hade funnits tillgängliga sedan tidigare, men inte riktigt kommit att användas som ett alternativ för att minska kariesrisken [2].

De som framför allt finns i dag är sackarin, cyklamat, acesulfam K, aspartam och neotam. Det var framför allt utvecklingen av sockeralkoholer som skapade möjligheter till en söt smak och samtidigt gav en tydlig minskning av kariesrisken. De i dag mest vanligt förekommande är xylitol, sorbitol, mannitol, maltitol och lycasin. Under senare år har nya ersättningsmedel till socker som till exempel stevia och sucralose börjat användas. En indelning brukar traditionellt ske i icke-energigivande och energigivande substanser där de artificiella ingår i den förstnämnda gruppen, medan övriga tillför energi i högre eller mindre grad.

Den stora förändringen kring användningen av sockerersättningsmedel skedde i och med utvecklingen av sockeralkoholer, och då framför allt xylitol. Det var på 1970-talet som denna introduceras som ett alternativ till socker i syfte att minska kariesförekomsten och det presenterades resultat från den första longitudinella studien [26]. Senare studier har visat att sockeralkoholen xylitol, förutom att den inte kan fermenteras, reducerar plackmängd och förekomsten av kariogena mikroorganismer. Senare studier har dock visat att både intagsmängd och frekvens är viktiga för att uppnå dessa positiva kariesförebyggande effekter [27, 28]

Functional food

Under 1990-talet började begreppet ”functional food” att etableras, vilket på svenska oftast översätts med mervärdesmat. Redan i Vipeholmsstudien undersöktes effekten av ett vitamintillskott i syfte att förbättra hälsan. När begreppet började utvärderas mer i detalj var det med fokus på att med specifika kostfaktorer förebygga medicinska tillstånd som övervikt, hjärt-kärlsjukdom, diabetes och problem i mag-tarmkanal, men så småningom diskuterades även dess effekter i syfte att främja oral hälsa [29].

Vad gäller kariessjukdomen har framför allt livsmedel innehållande olika remineraliserande ämnen samt olika antimikrobiella ämnen som kan reducera de kariogena mikroorganismernas metabolism och adhesionsförmåga lyfts fram. Bland de livsmedel som framför allt nämns i detta sammanhang finns mjölk och mjölkprodukter med sitt innehåll av kalcium och fosfat samt svart och grönt te i vilka framför allt polyfenoler och katekiner, men även fluorider, ingår. Det finns även data som pekar på den positiva effekten på kariessjukdomen av att ha ett regelbundet intag av hårdost [30].

Genetikens betydelse för intaget av socker

Vilka preferenser en individ har för smak och kost och dess vidare påverkan på kariessjukdomen anses bero både på arv och miljö [31]. I dag diskuteras genetikens roll i relation till kariesförekomst och inte minst i förhållande till söt smak. Det är känt att vissa personer behöver inta mer socker för att uppleva den söta smaken och för att uppnå samma upplevelse av sötma som andra [32]. Kostens betydelse för den orala miljön uppvisar dock en hög komplexitet och det är i dag väl känt att en individs kostintag kan påverka både mångfald och interaktioner hos den orala mikrofloran, och en speciellt ogynnsam effekt på mångfalden och balansen av oral mikroflora har kunnat ses vid intag av en sockerrik kost [33].

Kostförändringar sedan Vipeholm

Svensk kosthållning har genomgått en omfattande förändring under de 70 år som förflutit sedan resultaten från Vipeholmsstudien blev kända [34]. Medan diskussionerna då framför allt gällde intaget av rena sockerarter, som till exempel sackaros, laktos och glukos, är det konsumtionen av sockerinnehållande produkter som är i fokus vid diskussion med dagens patienter. Det totala intaget av socker har i Sverige under en lång tid legat stadigt kring 40 kg/person/år [35], men en klar förskjutning har skett från ett direkt sockerintag i form av socker i kaffe och socker på mat och i stället har det indirekta sockerintaget ökat i form av konsumtion av bakverk, söta drycker och godis.

Konsumtionsmönstret har genomgått tydliga förändringar. Så förtärs i dag allt mindre av kosten i hemmet och i stället intas föda/dryck i större utsträckning på restauranger och fikaställen eller under förflyttning. Det senare har blivit möjligt genom snabbmat och de förpackningar i vilka mat och dryck i dag tillhandahålls. En positiv utveckling för den stressade, men med stor risk för att intagsfrekvensen ökar där intaget av en kopp kaffe vid köksbordet under en mer begränsad tidsperiod i dag för många, genom förslutbara pappersmuggar, har ersatts av intag av en mindre mängd under en längre tidsperiod. Även frukost förtärs i dag i allt större utsträckning på väg till skola/arbetsplats. Bristfälliga frukostvanor hos barn har visat sig vara relaterade till olika hälsoproblem med bland annat en ökad kariesförekomst [36].

Dagens multikulturella samhälle innebär också att det har skett en förändring från den traditionella svenska husmanskosten. Utbudet av livsmedel har ökat markant och det är en mycket större variation i vad som förtärs i dagens moderna samhälle jämfört med tidigare generationer. Att godis, läsk och bakverk innehåller socker känner nog alla till, men det finns en rad livsmedel där sockerinnehållet inte är lika väl känt, vad som brukar betecknas som ”dolt socker” varav flera riktar sig till barn (se faktarutan). Till detta tillkommer en rad specialkoster som till exempel vegetarisk och vegansk kost.

Fler och fler får också kostrekommendationer som en del i den medicinska behandlingen mot olika medicinska tillstånd. Det är vid dagens kostrådgivning därför viktigt att inte bara ställa frågorna vad som intas och hur ofta det sker utan även fundera över faktorer som när, hur, var och varför. Kostrådgivning ska i dag även ta hänsyn både till risken för kariessjukdom och erosionsskador. Även generella medicinska aspekter måste tas i beaktande, vilket ytterligare ökar komplexiteten. Även om det finns en stor kunskap bland dagens tandvårdspersonal kan det i många fall vara nödvändigt att inkludera dietist eller nutritionist vid kostrådgivning.

Konklusion

Det är för att minska risken för kariessjukdom viktigt att följa de grundläggande råden om regelbunden tandborstning två gånger per dag med fluoridinnehållande tandkräm. Men karies är en livsstilssjukdom där kosten utgör en mycket central del. Detta observerades redan i Vipeholmsstudien och dessa kunskaper har därefter fördjupats under de 70 år som gått sedan resultaten från studien presenterades. Det är en utmaning att förändra en så stark livsstilsfaktor som kostintag, men en grundläggande del för att lyckas komma till rätta med den enskilda individens kariesproblematik. Att tidigt i livet etablera goda kost-, fluorid- och munhygienvanor utgör grunden i detta arbete.

Från att under 1950-talet ha fokuserat på intagsfrekvens och lördagsgodis har de kariologiska kostråden vidgats och inkluderar numera även intagsmängd, men i arbetet med att förändra kostens betydelse för kariessjukdomen finns i dag flera ytterligare förebyggande strategier att lyfta fram för den enskilda individen.