Möte med patienter som utsatts för sexuella övergrepp – tandläkaren och tandhygienisten som maktfaktor

Begreppet makt

Vid sexuella övergrepp avser makten och det våld som utövas främst förmågan att utöva påtryckningar genom tvång, att driva igenom ett eget intresse genom att minska någon annans [6].

Begreppet könsmaktsordning, som betecknar den makt män generellt sett har över kvinnor i samhället, är relevant att lyfta i detta sammanhang och kan betraktas som en konsekvens av en hierarkisk patriarkal struktur [7]. Den viktigaste gemensamma nämnaren mellan män som utövar våld har rapporterats vara just att de är män; alltså en man ”vilken som helst” från olika sociala skikt i samhället, och inte en schablon av en man [8]. Makt i allmänhet och könsmaktsordning i synnerhet är ofta en realitet i övergreppssituationen, men också ställvis i tandvårdssituationen. När det gäller tandvårdssituationen kan makten som utövas annars snarare betraktas som en form av expertmakt. Detta kan då ses som en tilldelad, legitim makt genom förmågan att övertyga med bas i expertkunskap [6].

Makt kan definieras som att ”en individ eller grupp A har makt över en individ eller grupp B om A kan få B att göra något som B annars inte skulle ha gjort”. Denna definition kritiseras med argument att definitionen är alltför förenklad eftersom den inte visar att A dessutom kan hindra att vissa frågor som är viktiga för B tas upp till diskussion. En mer omfattande definition skulle därför kunna vara att ”makt kan utgå ifrån aktörernas förmåga att frambringa betydelsefulla resultat genom att arbeta för sina egna intressen och/eller påverka andras intressen, antingen i positiv eller negativ riktning” [9]. Även denna definition kan sägas ha en begränsning eftersom den inte omfattar att makt kan, förutom att utövas medvetet, också utövas omedvetet och då inte heller omfattar betydelsen av att i en maktposition underlåta att fatta beslut [9].

Att befinna sig i maktposition

Att befinna sig i en maktposition, medveten eller omedveten, har beskrivits innebära att man har ansvar för konsekvenserna av handlingar som utförs och, i en förlängning av det resonemanget, därmed också ansvar för konsekvenserna av icke-handlande när behov för handlande finns men uteblir [9]. Det förefaller alltså rimligt att utkräva ansvar av den som har makt att främja eller skada andras intressen. Eduards [2] tydliggör också detta; män som inte själva utövar våld har inte någon anledning att känna skuld, men bör ändå känna ansvar. Övergreppssituationen kan förmodligen betraktas som en medveten maktutövning även om, i de fall förövaren är en man, denne är omedveten om sin överordning/sina privilegier som man och vilken betydelse det har. Vem som bär ansvar för när övergrepp förekommer är dock självklart; det är förövaren.

I tandvårdssituationen är expertmaktpositionen odiskutabelt medveten, men man är som behandlare möjligen omedveten om den överordning som även tandläkarens/tandhygienistens kroppsposition innebär i behandlingssituationen och hur den kan generera känslor av maktlöshet och brist på kontroll för patienten [4]. Är tandläkaren/tandhygienisten dessutom en man, ofta i likhet med förövaren, kan den negativa upplevelsen förstärkas ytterligare. I det sammanhanget är det viktigt med en medvetenhet om den egna maktpositionen, och eventuellt flera olika och komplexa maktpositioner i och utanför behandlingsrummet.

Socialstyrelsens krav och rekommendationer ska beaktas

Ett gott samtal och bemötande i vården syftar till ett gemensamt utforskande av en frågeställning och är grunden för en allians, ett hälsofrämjande samförstånd, och med en förhoppning om att båda parter, patient och tandläkare/tandhygienist, har möjlighet att förstå samma sak på samma sätt vid samma tillfälle. Den som har ansvar för ett gott utfall av behandlingssituationen i tandvården är också självklart; det är den behandlande tandläkaren/tandhygienisten. Detta faktum kan direkt relateras till den lagtext som reglerar svensk tandvård. Enligt Tandvårdslagen är målen en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.

Ovanstående mål ska uppfyllas och innebär därför att vården ska

• tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen

• bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet

• främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen.

Socialstyrelsen kräver sedan nio år tillbaka att tandvårdens vårdgivare fastställer rutiner för att säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta [10].

I denna föreskrift, som är en uppdatering av 2014 års föreskrift, anser Socialstyrelsen också att tandvårdens vårdgivare bör avgöra när och hur frågor om våld ska ställas för att kunna identifiera våldsutsatta samt att tandvårdens personal bör ha kunskap om våld och övergrepp och förmåga att omsätta kunskaperna i sitt arbete [10]. Det är alltså ytterst vårdgivarens ansvar att rutiner för omhändertagande av våldsutsatta finns och att medarbetarna också har tillräcklig kunskap, dels om hur och när man ställer frågor om våldsutsatthet, dels om vad som krävs för ett gott omhändertagande.

Fyra handlingar och fyra icke-handlingar (underlåten handling) i tandvården kan i detta sammanhang beaktas ur ett makt- och ansvarsperspektiv:

• att som vårdgivare tillhandahålla utbildning om att ställa frågor om våld samt om våldsutsatthet och dess konsekvenser eller underlåta att göra detta

• att som vårdgivare tillse att tillräckligt utrymme finns i den dagliga verksamheten så att medarbetarna har rimliga förutsättningar att leva upp till Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd gällande våldsutsatta eller inte

• att som behandlare ställa frågor om våldsutsatthet eller inte

• att som behandlare reagera på patientens verbala men också kroppsliga liksom beteendemässiga signaler i behandlingssituationen eller inte.

Stort mörkertal

Våldsutsatthet i form av sexuella övergrepp omfattar ett stort mörkertal; estimerat till omkring 75 procent. Mörkertalet kan relateras till några olika motståndsfenomen när det gäller synliggörande av att övergrepp förekommer/förekommit. Dessa utgörs dels av den våldsutsattes motstånd mot eller oförmåga att berätta (därmed också anmäla) vad man utsatts för respektive att svara uppriktigt på en direkt fråga och dels, i tandvårdssammanhang, tandläkarens/tandhygienistens motstånd mot att ställa frågor liksom att bli informerad ifall patienten skulle berätta om övergrepp (figur II) [11].

Den våldsutsattes motstånd mot att berätta re­spektive svara uppriktigt på en fråga kan underlättas om man som behandlare dels tydligt förmedlar att man har kunskap om våldsutsatthet och dess konsekvenser, dels följer Världshälsoorganisationens eller Socialstyrelsens råd om hur och när frågor kan ställas [12, 13].

Studier inom huvudsakligen andra områden än tandvård visar att personal tycker det är viktigt att frågor om våldsutsatthet ställs för att skapa större öppenhet för problemet. Patienter i allmänhet har inte något emot att bli tillfrågade, och personer som har varit utsatta uppskattar när vårdpersonal tar initiativ till att prata om våld [13].

Motstånd till att ställa frågor

Av speciellt intresse gällande makt och ansvar för tandläkaren/tandhygienisten rör förmågan att reflektera över eget motstånd till att ställa frågor och bli informerad om våldsutsatthet. Ett motstånd som det därmed är möjligt att ta ansvar för att förändra om behov finns.

Eftersom det ytterst är vårdgivarens ansvar att medarbetare har tillräcklig kunskap förordar Socialstyrelsen, i enlighet med Världshälsoorganisationens rekommendationer, att utbildningen bör omfatta grundläggande kunskap om vad våldsutsatthet kan innebära, vilket ansvar tandvården – men även övriga delar av hälso-, sjukvård samt socialtjänsten – har. Utbildningen bör också omfatta bemötande av våldsutsatta samt var stöd finns att tillgå [12].

Forskning visar att utbildning bör genomföras med viss regelbundenhet, men det bör också tillgängliggöras forum för diskussion i arbetsgruppen om de problem/frågetecken som uppkommer i kontakten med våldsutsatta [13] och vid behov även tillgång till professionell handledning/konsultation.

När det gäller personalutbildning är det av betydelse att uppmärksamma att en utbildningsinsats som inte omfattar fortbildning i omhändertagandet av våldsutsatta och kunskap om vart man kan hänvisa patienten vidare är mindre effektiv [12]. Det räcker alltså inte att fråga, utan en förutsättning för ett gott utfall, om frågan får ett jakande svar, är att det finns en tydlig strategi för att följa upp och remittera den våldsutsatte till adekvat stöd och behandling [12].

Viktigt att uppmärksamma emotionella budskap

Tandläkare och tandhygienister är huvudsakligen skolade att inhämta uppgifter som är så kal­lat odontologiskt eller medicinskt relevanta. Det är ofta fullt tillräckligt, men inte alltid, och i vissa sammanhang otillräckligt.

Speciellt viktigt för tandvårdspersonal att uppmärksamma är sannolikt emotionella budskap med negativa anslag. Ängslan/rädsla/oro kan, förutom att patienten naturligtvis kan tydliggöra detta med ord, också manifestera sig på andra sätt. Det kan handla om överdriven svettning, förhöjd pulsfrekvens eller om ett visst beteende, till exempel att vara okontaktbar (dissociera), vara verbalt eller fysiskt aggressiv, utebli upprepade gånger eller ständigt lämna återbud. Har man varit väldigt ung när man utsattes, eller om man dissocierat (lämnat mentalt) under övergreppen, finns det risk för att verbalisering av upplevda övergrepp är omöjlig. Man kan helt enkelt inte berätta med ord [14]. Kroppens reaktioner är då det enda möjliga uttryckssättet.

Man bör komma ihåg att individens kropp inte är ett objekt skilt från individens historia och erfarenhet utan är en epistemologisk plats; det vill säga den rymmer kunskap och erfarenhet [15]. Modern psykologi betonar att kropp och själ inte kan ses som separata enheter. Mänsklig utveckling, både under spädbarnsåldern och under hela livet, är heller inte möjlig utan integration av sinne, hjärna och mellanmänskliga relationer.

Som nämnts ovan finns det risk för att situationen hos tandläkaren upplevs som fullkomligt vedervärdig eftersom den på flera sätt liknar de övergrepp man varit utsatt för [4, 5]. Att motivera tandläkare/tandhygienister att utmana och reflektera över sin egen maktposition är viktigt, vilket gäller för behandlaren oavsett vilket kön man identifierar sig som. För manliga behandlare blir reflektion om makt än viktigare, då den både rymmer frågor om den professionella liksom den könsmässiga aspekten. Omhändertagandet av patienter som utsatts för sexuella övergrepp och också är tandvårdsrädda vilar på en instabil grund och kräver både förutsägbarhet och en reflektion kring makt, om omhändertagandet ska kunna genomföras på ett bra sätt [11, 16].

Frågar man bara efter det som verkar vara så kal­lat odontologiskt eller medicinskt relevant, riskerar patientens livshistoria att bli osynlig. En emotionell komponent eller ett kroppsligt uttryck som antyder ilska, missnöje, oro eller rädsla är ibland en väsentlig del av det som patienten uttrycker. Om man är osäker på om en dylik emotionell komponent är viktig eller inte, är det sannolikt bättre att ta det säkra före det osäkra och prata med patienten om det man uppfattat som ett känslouttryck, för att försöka förstå vad detta är tecken på. Livshistorien rymmer pusselbitar för att förstå sjukdomen, tillståndet eller uttryckssättet. Vissa symtom eller beteendemönster som kan tyckas vara irrelevanta för den aktuella behandlingssituationen kan vara indirekta budskap eller rop på hjälp.

Synliggörande är en nyckel för återhämtning

Att ha blivit utsatt för sexuella övergrepp har rapporterats innebära risk för livslånga konsekvenser med omfattande negativ påverkan på psykisk och fysisk hälsa [17]. Konsekvenserna för fysisk hälsa gäller såväl allmän som oral hälsa [17, 18]. Risken för allvarliga konsekvenser ökar mångfalt om övergreppen upprepas och/eller om man utsatts som barn [17].

Synliggörande av våldsutsatthet är essentiellt av kanske främst tre skäl; det är en nyckel för återhämtning [1], ett brottsoffer har rätt till upprättelse och kostnaderna för våldsutsatthet är mycket omfattande [19]. Forskning har i viss utsträckning visat att hälsan förbättras om våldsutsattheten synliggjorts, förutsatt att stöd och behandling också kunnat erbjudas [12].

Tandvårdspersonals agerande kan göra skillnad

Makt är att kunna handla på ett sätt som gör skillnad, i detta fall för den våldsutsatte. I den position man befinner sig som behandlare i tandvården bör vi ta denna uppmaning på allvar. Makt kan födas i konflikt eller i interaktion. Sannolikt är övergrepp en maktsituation i konflikt medan tandvårdssituationen är, eller borde vara, i interaktion.

Att tandläkare och tandhygienister är omedvetna om konsekvenser av sina handlingar re­spektive icke-handlingar (underlåtna handlingar) när det gäller våldsutsatta faller, förutom på behandlaren, till stor del tillbaka på vårdgivaren och dennes ansvar.

Vårdgivaren bör följa Socialstyrelsens tydliga rekommendationer om rutiner för att säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta. Vårdgivaren bör tillhandahålla utbildning om våldsutsatthet, dess konsekvenser och vad ett gott omhändertagande i tandvården innebär samt utbildning i att ställa frågor om våld.

Vårdgivaren bör även tillse att förhållandena på respektive klinik tillåter att de utarbetade rutinerna har förutsättningar att följas och att tillräckligt med tid finns för att skapa tillit och trygghet [20], så att frågor om våldsutsatthet kan ställas och omhändertagandet blir adekvat.