Regenerativ endodontisk behandling

Dentalt trauma är ett globalt problem som kan medföra både stort lidande och avsevärda kostnader. Ungefär en fjärdedel av världens barn och ungdomar i skolåldern drabbas, till exempel under lek och sportaktiviteter. Även i Sverige är tandskador vanliga, särskilt i åldrarna 3–17 år.

Traumatiska tandskador drabbar oftast framtänderna i överkäken, vilket riskerar försämra barnens psykosociala välmående. Bland de barn och ungdomar som har skadat sina tänder, är risken för upprepat dentalt trauma 50 procent. Dessutom har könsskillnader kunnat påvisas där pojkar i åldrarna 10–12 år toppar statistiken.

Trots den ökade medvetenheten om när och hur traumatiska tandskador kan inträffa har det inte gått att förebygga förekomsten av dessa, och epidemiologiska studier visar att varken prevalensen eller incidensen har minskat över tid [1]. Dessvärre: I cirka 27 procent av alla traumaskadade permanenta tänder är konsekvensen pulpanekros och rotkanalsinfektion, och endodontisk behandling blir nödvändig [2].

Permanenta tänder med nekrotisk pulpa och oavslutad rotutveckling

Endodontiska utmaningar

Utmaningar uppstår ofta redan när pulpadiagnosen ska ställas. Många barnpatienter är nervösa och oroliga inför tandläkarbesök och det kan vara svårt att förlita sig på fynden från den lokala odontologiska anamnesen. Dessutom är det svårt att diagnostisera pulpans tillstånd i traumaskadade tänder med luxationsskador och oavslutad rotutveckling då det finns brister med de tillgängliga diagnostiska hjälpmedlen [3].

När pulpanekros och rotkanalsinfektion utvecklas stannar rotutvecklingen av och roten förblir kort och dentinväggarna tunna samt förslutningen av rotspetsen uteblir (figur I). Den rotbehandling som då behöver utföras är förhållandevis komplicerad.

I en ung tand, som inte är färdigutvecklad, är det svårt att bestämma adekvat instrumenteringsdjup vilket ökar risken för att rotfyllningsmaterial pressas ut i käkbenet då rotspetsen är vidöppen, något som påverkar tandens långtidsprognos negativt. Dessutom är det svårt att uppnå optimal antibakteriell effekt då det avråds från att använda avverkande mekaniska filar för att minimera ytterligare försvagning.

Etablerade strategier för rotbehandling

För att kunna rotfylla tänder utan en sluten rotspets kan operatören på olika sätt försöka att skapa en barriär för att undvika att rotfyllningsmaterialet pressas ut i käkbenet [4]. En sådan apexificering kan åstadkommas på två sätt, med kalciumhydroxidinlägg eller med biokeramiskt material som placeras i rotspetsen. Kalciumhydroxidinlägg inducerar en nybildning av hårdvävnad i rotspetsområdet [5]. Man får på så sätt en barriär av kroppsegen vävnad som försluter rotspetsen. Nackdelen är att barriären tar månader att åstadkomma och behandlingen kan kräva flera återbesök [6]. Det andra alternativet är att placera en plugg av biokeramiskt material, bestående av mineraltrioxidaggregat eller andra hydrauliska kalciumsilikatcement, i rotspetsområdet som fungerar på samma sätt, det vill säga som en barriär att rotfylla mot. Denna behandling är komplicerad och utförs ofta av endodontister.

Även om man kan komma runt svårigheten med rotfyllningsmomentet genom apexificering, kommer man inte undan problemet med att tandens väggar är tunna och kraftigt försvagade. Oavsett vilket apexificeringsalternativ man väljer, bidrar det inte till att tanden blir starkare, och risk för andra komplikationer finns fortfarande. Till exempel är risken för tandfraktur ökad, något som kan leda till tandförlust [7]. Tandläkare ställs inför flera utmaningar då tandförlust sker i ung ålder. Patienten är fortfarande under tillväxt, vilket medför en alveolär benförlust. Detta innebär oftast att en permanent behandling inte kan utföras, och inte sällan behöver den unga individen behandling och uppföljning under hela uppväxten och många gånger även som ung vuxen. Det tidiga behovet av tandvård under uppväxten innefattar provisoriska ersättningar innan behandlingar som återskapar benvolym och komplicerade protetiska lösningar för att återställa estetiken. Fortsatt tandvård är även nödvändig i ett senare skede, till exempel på grund av omgörningar och underhåll av de protetiska ersättningarna, och ofta behövs då ett multidisciplinärt samarbete.

Under de senaste åren har behandlingsformen ”pulparevaskularisering”, eller ”regenerativ endodontisk behandling”, vuxit fram som ett lovande behandlingsalternativ för dessa tänder. Möjligheter skapas för att stimulera fortsatt rotutveckling och på så sätt öka tjockleken på tandsubstansen i roten och därmed minska risken för tandförlust, något som bör inverka positivt på den unga individens livskvalitet.

Regenerativ endodontisk behandling

Huvudsyftet med regenerativ endodontisk behandling är att återskapa pulpaliknande vävnad med hjälp av stamceller för att återställa funktionen hos pulpa-dentinkomplexet [8].

Stamceller finns i människokroppen från fosterstadiet och i princip hela livet. I allmänhet kan stamceller beskrivas som omogna, icke-specialiserade celler som kan genomgå ett obegränsat antal celldelningar. Dessa kan bilda i stort sett alla typer av specialiserade celler beroende på var i kroppen stamcellerna är verksamma.

I det aktuella sammanhanget finns det stamceller lokalt som kan bilda vävnader specifika för tanden och dess omgivning (odontoblaster, cementoblaster, osteoblaster, kondrocyter och fibroblaster). Närvaro av stamceller i den lokala miljön är avgörande vid regenerativ endodontisk behandling. Dessa celler kan rekryteras till rotkanalen genom stimulerad blödning från det apikala området [9]. En viktig stamcellskälla är den apikala papillen, så kallad SCAP (stem cells from the apical papilla). Stamcellerna följer med blodet och fyller rotkanalen varefter ett blodkoagel bildas som fungerar som scaffold (byggställning) för vävnadsnybildning.

Figur II visar en schematisk förklaring av målet med regenerativ endodontisk behandling; att uppnå fortsatt rotutveckling och apexförslutning och därmed en starkare tand på sikt.

Behandlingsprotokollets tre viktiga steg

Den europeiska och den amerikanska endodontiföreningen har kommit med var sin rekommendation på behandlingsprotokoll för regenerativ endodontisk behandling [10, 11]. Trots vissa skillnader mellan rekommendationerna, finns tre grundläggande steg:

• Det första steget i behandlingen är att åstadkomma effektiv rotkanalsdesinfektion med antibakteriella spolvätskor och rotkanalsinlägg. Spolprotokollet omfattar spolning av rotkanalen med natriumhypoklorit (NaOCl). För att förhindra desinfektionsmedlens negativa effekt på stamcellernas överlevnad används låga koncentrationer NaOCl; 1,5 procent eller lägre. Efter avslutad spolning med natriumhypoklorit används 17 procent EDTA (etylendiamintetraättiksyra), vilket bidrar till att stimulera syntesen av proteiner involverade i nybildningen och mineraliseringen av dentin (till exempel dentin-siolofosfoprotein). Ytterligare desinfektion av rotkanalen med olika rotkanalsinlägg förespråkas. Bland dessa finns blandningar av antibiotikapreparat, klorhexidinglukonat eller kalciumhydroxid. Det saknas vetenskaplig evidens för att antibiotika skulle ha överlägsen antibakteriell effekt [12].

Ett av antibiotikapreparaten, i den föreslagna blandningen, är därtill mycket toxiskt och kan inte längre förskrivas i Sverige. Dessutom medför antibiotikaanvändningen risk för resistensutveckling och antibiotika kan även ge upphov till allergiska reaktioner. Därför bör man avstå från att använda detta medikament. Ett bra inläggsalternativ, som med fördel kan användas, är kalciumhydroxid med bevisat god antibakteriell effekt.

• Det andra steget är att stimulera blödning från apikala papillen via rotkanalen (figur III). Med tanke på att det inte finns vital vävnad i rotkanalen i tänder med nekrotisk pulpa utförs stimulering av apikal blödning genom överinstrumentering med rotkanalsfilar, vilket inducerar inflödet av blod och stamceller.
• Det tredje steget är att skapa en scaffold som stödstruktur för stamcellerna, detta för att underlätta och förstärka vävnadsregenerationen. Det finns olika varianter av scaffolds, både syntetiska, till exempel polymerer och biokeramik, och naturliga material – trombocytrik plasma, trombocytrikt fibrin, kollagen och hyaluronbaserade geler. Studier finner flera fördelar med att använda blodkoagel som scaffold. Blodkoaglet fungerar som en behållare för både stamcellernas tillväxtfaktorer (vaskulariseringsfaktorer) och för immunceller som förhindrar att en eventuell bakteriell infektion sprids [13].

Hur utvärderas utfallet av behandlingen?

Syftet med den regenerativa endodontiska behandlingen är att tanden ska kunna behållas samtidigt som infektionen elimineras och den periapikala inflammationen läker ut. Därför skiljer sig utvärderingen i grunden inte från den som görs av vanliga rotbehandlingar. Det är förstås viktigt att sådana utvärderingar görs inte bara på kort utan också på lång sikt.

Förutom dessa etablerade utfallsmått kan den regenerativa endodontiska behandlingen utvärderas genom att man undersöker om rotens dentinväggar blivit längre och tjockare och om rotspetsen förslutits. För detta kan rotutvecklingsskalor användas som hjälp för att bedöma rotutvecklingsgrad före regenerativ behandling och i samband med läkningskontroll [14]. Vid en jämförelse med andra studieresultat framkommer det att över 71 procent av tänderna som behandlats med regenerativ endodonti är symtomfria och funktionsdugliga, och över 81 procent har en fortsatt rotutveckling med såväl längre som tjockare rotväggar [15].

En intressant fråga som väcks är om det sker regeneration av pulpavävnad i rotkanalen efter regenerativ endodontisk behandling. Med hjälp av histologiska studier kan typen av vävnad som har bildats i rotkanalen analyseras. Det finns studier som visar att vävnadsregenerationen som uppträder i rotkanalen skiljer sig i väsentlig grad från normal pulpavävnad.  Till exempel har Nostrat et al publicerat ett fall med två tänder behandlade med regenerativ endodonti där histologisk analys visade att rotkanalen var fylld med vävnad lik den i periodontalligamentet och att den mineraliserade vävnaden på dentinväggen hade ben- eller cementliknande egenskaper [16].

Hur framgångsrik är behandlingen och varför kan den misslyckas?

Enligt kliniska studier beräknas andelen lyckade regenerativa endodontiska behandlingar variera mellan 50 och 98 procent [17].

Vi har nyligen publicerat en prospektiv kohortstudie utförd på unga individer i åldrarna 6–22 år med traumaskadade permanenta framtänder med pulpanekros och/eller apikal parodontit. Den regenerativa behandlingen var framgångsrik i 60 procent av fallen.

Vi identifierade två orsaker till att behandlingen misslyckades. Den första orsaken var att det inte gick att genomföra behandlingen enligt plan på grund av utebliven blödning i rotkanalen, och den andra orsaken var att det konstaterades en persisterande bakteriell infektion med kliniska och radiologiska tecken på patologi efter utförd behandling.

I de fall behandlingen var lyckad (60 procent), det vill säga tänderna var symtomfria utan kliniska eller radiologiska tecken på patologi, uppvisade 71,4 procent en apikal förslutning, 30 procent uppvisade fortsatt rotutveckling med ökad tjocklek på dentinväggarna och 11 procent av tänderna uppvisade en ökad rotlängd [18].

Den vanligaste anledningen till att regenerativ endodontisk behandling misslyckas förefaller vara att infektionen i rotkanalen inte kan elimineras eller reduceras i tillräcklig grad. Det har rapporterats en högre sannolikhet för ett lyckat resultat i bakteriefria rotkanaler jämfört med kanaler med bakteriell infektion [19], något som beskrivits i en tidigare artikel i Tandläkartidningen (nummer 10/2023, sidan 46) där vi intervjuades om hur bakterier i rotkanalen kan påverka stamcellerna negativt. För närvarande har ingen specifik bakterieart kunnat kopplas till misslyckande, däremot finns det evidens att vissa bakteriearter kan persistera efter antibakteriell behandling tack vare speciella överlevnadsstrategier [20].

Forskning är avgörande för att få fram ny kunskap

Eftersom problemet med traumaskadade tänder både är omfattande och allvarligt för de barn och ungdomar som drabbas, bör forskning inom området dentala trauma ha hög prioritet. Det finns stora kunskapsluckor kring hur traumaskadade nekrotiska tänder med oavslutad rotutveckling ska behandlas, både när det gäller de etablerade behandlingsstrategierna och de nya metoderna med regenerativ behandling.

Rotbehandling av tänder med oavslutad rotutveckling där kalciumhydroxid har använts som inlägg har undersökts förhållandevis grundligt och visat att risken för rotfraktur på lång sikt är hög jämfört med normalt utvecklade tänder, även om målet att uppnå en god förslutning vid rotspetsen uppnås, och att ju lägre rotutvecklingsgraden är, desto högre risk [21]. Sedan dessa studier publicerades har emellertid behandlingsmetoden utvecklats för att undvika instrumentering av de redan tunna väggarna, vilket möjligen lett fram till en minskad risk för fraktur. Något som naturligtvis behöver undersökas i forskningsstudier. När det gäller apexificering med hjälp av hydrauliska kalciumsilikatcement saknas stora uppföljningsstudier över längre tid. Detsamma gäller den i den här artikeln beskrivna regenerativa endodontiska behandlingen.

För att skapa god evidens för vilken av behandlingsstrategierna som är att föredra behövs jämförande studier, helst randomiserade kliniska försök. Sådana undersökningar behöver också innehålla aspekter på kostnadseffektivitet. Trans­lationell forskning inom området regenerativ endodontisk behandling pågår på odontologiska institutionen vid Umeå universitet i samarbete med Karolinska institutet och Folktandvården Eastmaninstitutet i Stockholm. Vårt forskningsprojekt kombinerar kliniska och experimentella analyser.

Målet för den kliniska studien är att jämföra behandlingsresultatet mellan regenerativ endodontisk behandling och apexificering. Ett annat projekt syftar till att utvärdera långtidsöverlevnaden för traumaskadade nekrotiska tänder med oavslutad rotutveckling som har behandlats med apexificering med apikal pluggteknik med mineraltrioxidaggregat eller kalciumhydroxid samt jämföra detta med konventionell rotbehandling. I experimentella försök studerar vi bakteriesammansättningen i nekrotiska tänder med oavslutad rotutveckling och rotkanalsinfektion och hur bakterier påverkar stamcellerna inblandade i regenerationen av vital vävnad i rotkanalen.

Vi hoppas och är övertygade om att vår forskning kommer att bidra till att kunskapsluckorna inom ämnet dentalt trauma, apexificering och regenerativ endodontisk behandling kommer att täppas till. Figur IV visar ett kliniskt fall med två års uppföljning.