Tandreglering med aligners – för- och nackdelar

Tandreglering med genomskinliga plastskenor blev kommersiellt tillgängligt 1997 genom Invisalign® från Align Technology [1]. Att flytta tänder med plastskenor går emellertid längre tillbaka i tiden med bland annat användandet av positioners från Kessling, 1944. Invisalign® gjorde utbudet mer tillgängligt eftersom de använde tunna, nästan genomskinliga, skenor som gradvis flyttar tänderna efter en förutbestämd plan. Sedan introduktionen av cadcam-teknologin har behandlingsplaneringen revolutionerats [2]. Principen med en ortodontisk behandling med aligners är att patientens tänder digitaliseras, efter en skanning eller ett silikonavtryck. Sedan utförs en digital tanduppsättning (eller ClinCheck® när den utförs av Invisalign®) där tändernas position gradvis korrigeras med cirka 0,15–0,25 mm eller 1–2 graders rotation per skena till ett slutbestämt mål som specificerats av den be-handlande tandläkaren. Varje skena används under cirka 7–14 dagar varefter patienten byter till nästa skena. Oftast överensstämmer inte det reella behandlingsutfallet med den planerade behandlingen, varför man måste beställa fler aligners (en refinement) [3]. Detta behöver både patienten och den behandlande tandläkaren vara medvetna om. Många förknippar ortodonti med aligners med korta behandlingstider, men det är vår erfarenhet att endast få fall kan behandlas under sex månader om man ska uppnå ett acceptabelt resultat. Behandlingstiden för större behandlingar för korrigering av sagittala, transversella och vertikala bettavvikelser är ofta lika lång som för behandling med fast apparatur [4]. Det finns dock studier som hävdar att behandlingstiden med aligners är kortare än med fast apparatur [5, 6].

Sedan lanseringen av Invisalign®, har Align Technology förändrat dentalbranschens marknadsföringsmetoder genom att man vänt sig direkt till patienterna. Genom att målmedvetet rikta en stor del av sin reklam mot patienterna har man fått dem att själva uppsöka vårdgivare för att få Invisalign® eller osynlig tandställning. Denna marknadsföring har fungerat väl [7] och efterfrågan från patienterna går bara en väg: upp!

För patienterna finns det många fördelar med aligners eftersom de är mer komfortabla än fast apparatur, mindre synliga och dessutom avtagbara [3, 8]. Det finns inte så många som har lust till att genomgå en ortodontisk behandling, men man vill gärna ha resultatet av behandlingen. Aligners minskar något av patienternas tveksamhet till en ortodontisk behandling och eftersom aligners är mer estetiska än fast tandställning har patienterna lättare att acceptera tandreglering för att behandla sin malocklusion och/eller förbättra sin smile-estetik. Anekdotiskt kan nämnas att vi ofta har konsultationer med nya vuxna patienter som vill korrigera sitt bett men som absolut inte vill ha ”tågräls” (fast tandställning på tändernas buckal-ytor). En annan stor fördel med aligners är att de är avtagbara och att man kan ta ut dem när man del-tar i sociala sammankomster (dock inte för länge åt gången) samt vid måltider, vilket gör att det inte finns några restriktioner kring vad man kan äta när man är under behandling.

På senare år har alignersystemen blivit alltmer avancerade. I USA har tandläkarmarknaden varit mer kundcentrerad under en lång period, varför implementeringen av aligners i specialistpraktiken varit större och mer omfattande. Här finns nu specialisttandläkare som anser att de kan behandla alla malocklusioner, oavsett svårighetsgrad, med aligners till samma standard som med fast apparatur [9]. Många ortodontister i USA erbjuder därför inte längre fast apparatur, utan bara aligners [10]. De flesta ortodontister ser dock aligners som ett nytt verktyg, och ser för- och nackdelar med både aligners och fast apparatur beroende på den mal-ocklusion som ska behandlas och på den givna patienten. Fast apparatur och aligners kan också kombineras för att uppnå en synergistisk effekt och för att använda ”det bästa av två världar”. Det finns vissa typer av fall, enligt vår uppfattning, där fast apparatur har sina fördelar och det finns några där aligners har fördelar, vilket diskuteras nedan.

Sedan introduktionen av Invisalign® har många andra företag också börjat erbjuda liknande produkter. Spark® från Ormco, ClearCorrect® från Straumann, Clarity Aligners® från 3M, Dentiline® från Dentinor och ClearSmile aligners® från IAS, och många fler, har tillkommit genom åren – och nya tillkommer hela tiden. Det finns nu flera olika mjukvaror där vårdgivaren kan planera sina egna behandlingar, printa 3D-modeller och pressa aligners på sin egen klinik. Mjukvaran kan köpas från till exempel 3Shape (Clear Aligner Studio®), Sure-Smile® från Dentsply Sirona, Archform® eller uLabs®. Detta alternativ kommer troligen bli vanligare när priset på mjukvaran blir lägre och handhavandet av 3D-printers blir mer användarvänligt.

Ansvar för en alignerbehandling

Det kan tyckas självklart, men det bör i alla fall poängteras, att en alignerbehandling är en ortodontisk behandling. Det gäller såväl diagnostik och behandlingsplanering som själva tandförflyttningen och retentionstiden efter behandlingen. Därför är det också en vedertagen ortodontisk standard som ligger till grund för diagnostik, behandlingsmål, behandlingsplanering och utvärdering av resultatet av en behandling med aligners. Alignerbehandling i Skandinavien utförs till stor del av allmäntandläkare i privat verksamhet. Specialisttandläkare inom tandreglering använder också aligners, men intrycket är att det är allmäntandläkare som utför flest behandlingar i Skandinavien. Detta förefaller logiskt, då kursutbudet till stor del riktat sig till allmäntandläkare och indikationsområdet för behandling med aligners hittills varit mindre tandställningsavvikelser såsom mindre rotationer, trångställningar, diastemata et cetera. Dessutom är de flesta ortodontisterna i Sverige landstingsanställda som i huvudsak arbetar med komplicerade fall på barn och ungdomar, varför de i allmänhet ännu inte använder aligners.

Trots den utbredda användningen av alignerbehandling av både allmäntandläkare och ortodontister (internationellt) finns det inte mycket forskning som visar att man generellt sett uppnår lika goda resultat med aligners som med fast apparatur. Faktiskt visar en systematisk översikt, med en metaanalys från 2019, där man har samlat in och jämfört resultaten från all publicerad litteratur att behandling med fast apparatur ger bättre resultat än med aligners [4]. Kritiker menar att dessa studier är av äldre datum, att terapeuterna som använde aligners inte var vana vid behandlingsmetoden och att det i studierna inte förekom någon överkorrigering för specifika tandrörelser. Kunskapen som de mer erfarna ortodontisterna inom alignerbehandling bygger på, är specialistutbildningen där biologin bakom tandöverföring, bedömning av tandköttsbiotyper, diagnostik av bettavvikelser, att sätta behandlingsmål och kännedom om biomekaniska principer för tandförflyttningar har utökats med år av utbildning i det verktyg som aligners är. När ortodontister börjar behandla med aligners är det också ett nytt verktyg för dem att lära sig och de måste acceptera att det tar tid och energi och att det finns en inlärningskurva innan de effektivt och med ett bra behandlingsutfall kan behandla de mer komplicerade fallen med aligners [11]. För allmäntandläkare blir inlärningskurvan ännu längre och brantare, eftersom man måste lära in en grundläggande generell ortodontisk kunskapsnivå inom diagnostik, biomekanik, behandlingsplanering och att sätta behandlingsmål. Att välja rätt typ av fall är därför ännu viktigare inom allmäntandvården för att behandlingen ska bli lyckad för både vårdgivaren och, inte minst, patienten.

Ortodontibehandling är inte reserverad för specialister inom tandreglering. Traditionellt har tandreglering varit komplicerad att utföra för allmäntandläkaren, då bonding av brackets, val av bågar et cetera har varit för komplicerat för många allmäntandläkare. Därför har inte många allmäntandläkare erbjudit sina patienter behandling med fast apparatur. Med cadcam-tekniken har både användning av fast apparatur och aligners blivit mer lättillgängliga för allmäntandläkaren. Tanduppsättningar kan nu beställas färdiga för indirekt bonding av brackets inklusive bågar från flera leverantörer, varför marknaden har vuxit. Tandreglering verkar enkel, eftersom tillverkaren illustrerar ett förväntat resultat som sedan kan modifieras av vårdgivaren.

Många terapeuter ser tillverkarens förslag som en behandlingsplan som kan accepteras och godkännas, trots att alla tillverkare framhåller att diagnostiken och behandlingsresultatet är tandläkarens eget ansvar. Vi som behandlare måste kunna ta ställning till om vi, med vår kompetens, kan utföra den behandling som väljs i samråd med patienten. Detta gäller såväl tandreglering som all annan tandvård. Vicéns et al och Best et al utförde enkätundersökningar där skillnader mellan allmäntandläkare och ortodontister, som alla använder aligners, studerades [12, 13]. Båda studierna är amerikanska, varför fynden troligen inte kan överföras direkt till skandinaviska förhållanden. Emellertid kan de ge en vink om skillnaderna mellan grupperna. Vicéns et al visade att de flesta vårdgivarna inte känner att de förstår hur aligners fungerar och att de inte känner sig bekväma med att börja med behandlingsmetoden. Dessutom visade det sig att ju längre tid som gick från certifiering i aligners, desto färre patienter behandlades [13]. Studien av Vicéns et al är från 2010, vilket betraktas som gammalt i ”alignersammanhang”. Studien från Best et al (från 2018) visade att antalet behandlingar med aligners var betydligt större än för åtta år sedan [12]. Best såg flera intressanta skillnader mellan grupperna: Ortodontisterna behandlade fler patienter med aligners jämfört med allmäntandläkare och de hade lagt ner mer tid på vidareutbildning om aligners. Vidare ansåg ortodontisterna att fast apparatur kan ge ett bättre behandlingsresultat än aligners för fler typer av patientfall än vad allmäntandläkarna gjorde. Dessutom använde specialisterna fler hjälpverktyg för att uppnå ett önskat behandlingsutfall (gummidrag et cetera) och de lade också mer tid på behandlingsplanering. Vidare ansåg allmäntandläkarna att de kunde behandla fler typer av bettavvikelser (djupt bett, uttalade trångställningar och postnormala bett) med aligners än de ortodontister som ingick i studien. I artikeln spekuleras det i om detta beror på att ortodontisterna generellt behandlar mer komplicerade fall och att behandlingsmålen hos specifika patienter skiljer sig åt mellan grupperna [12]. Frågan är om patienterna är omedvetna om att de får en behandling med en kvalitet som inte är ”optimal”, eller om de medvetet väljer en kompromissbehandling eftersom en del alignersystem som är riktade mot allmäntandläkare inte utför tandförflyttningar på molarer, varför tandläkaren måste lämna delar av bettavvikelsen obehandlad?

I dag kan tandläkare utan klinisk ortodontisk erfarenhet (förutom grunderna från tandläkarutbildningen) bli certifierade användare av aligners på en dag, medan andra system inte ens kräver en certifiering. Företagen bakom aligners redovisar ofta enbart de positiva aspekterna av en behandling med aligners, medan diagnostik, behandlingsplanering, biomekanik, de biologiska gränserna för tandförflyttningar, fallurval och retention endast lärs ut sparsamt. De flesta tandläkarna känner sig inte kvalificerade att behandla med aligners efter en endagscertifiering [13]. Bakom sig har alignerföretagen ofta stora budgetar för reklam- och säljmaterial och vi kan snabbt lockas att tro att en behandling med aligners bara är ”plug and play”: skanna – skicka in fallet – acceptera planen – bonda attachment – klart. Verkligheten är sällan så enkel, vilket är en viktig insikt.

Precision, fördelar och nackdelar med aligners

Sedan introduktionen av Invisalign® har indikationerna för behandling med aligners ökat kraftigt [1]. Det råder i dag en bred enighet om att en erfaren tandläkare kan behandla mindre bettavvikelser med bra precision med aligners [5], samtidigt som det finns en större osäkerhet om hur effektivt och i vilken utsträckning aligners kan uppnå liknande resultat som behandling med fast apparatur vid komplicerade fall [4, 5, 14, 15].

Aligners har funnits på marknaden i ganska många år, och utvecklingen av tekniken, materialet och kunskapen om den bakomliggande biomekaniken ökar ständigt. Emellertid finns det fortfarande inte tillräckligt mycket högkvalitativ forskning som utvärderat effektiviteten av aligners med den typen av mjukvara för behandlingsplanering som används i dag. Det beror på att tillverkarna ständigt uppdaterar mjukvaran med nya behandlingsprotokoll, attachment och material på skenorna, varför den forskning som utförs och publiceras i dag alltid kommer testa ett ”gammalt” protokoll eller material. Dessutom görs mycket av forskningen internt av producenterna, vilket gör att de kan kontrollera vad som ska publiceras. Det är därför svårt att ge ett hundraprocentigt forskningsbaserat svar på vilka kliniska problem som effektivt kan lösas med aligners. Ofta publiceras imponerande behandlingar som fallstudier, och på sociala medier visas det ena fina resultatet efter det andra, men dessa kan troligen inte uppnås av allmäntandläkaren eller ortodontisten. Det blir skillnad i resultaten beroende på vårdgivarens förmåga att planera fallet och givetvis också beroende på patientens kooperation. Det får antas att det finns en stor publikationsbias i både publicerade fallpresentationer och i sociala medier.

För att uppnå ett bra resultat är det viktigt att förstå att vårdgivaren måste ta ansvar för de olika delarna av behandlingen, som diagnostik, sätta behandlingsmål, behandlingsplanering samt korrigera och bestämma vilka tänder som ska flyttas och i vilken ordning (engelska: staging).

Det finns situationer där det är möjligt att aligners har fördelar jämfört med fast apparatur. Det finns studier som visar att det är enklare att sköta munhygienen med aligners jämfört med fast apparatur [16, 17], men det finns också studier som inte ser någon skillnad här mellan patienter som behandlas med aligners eller fast apparatur [18]. En annan fördel med aligners är att man på patienter med parodontal sjukdom och fästeförlust kan flytta specifika tänder, och att krafterna kan minskas så att rotytan får en mindre belastning. Värt att notera är att det då är vårdgivarens ansvar att under behandlingsplaneringen kommunicera med tillverkarens tekniker genom att specifikt efterfråga en reducerad behandlingstakt (engelska: decreased movement velocity). Även i förhållande till förekomsten av ”kritkaries” är det möjligt att aligners har en fördel [19]. En retrospektiv studie fann att 26 procent av patienterna med fast apparatur utvecklade kritkaries, jämfört med 1,2 procent av alignerpatienterna (dock var patienter med fast apparatur i genomsnitt ett år längre i behandling än alignerpatienter). Flera studier finner att rotresorption har samma förekomst vid behandling med fast apparatur som aligners [20], men det finns också studier som visar att aligners har färre och mindre rotresorptioner [21, 22].

Alignerföretagen använder ofta reklam riktad direkt till patienten där man hävdar att behand-lingen med aligners är ”osynlig”, att den påverkar mindre i vardagen än vad som är fallet med fast apparatur och att den gör mindre ont. Det finns flera studier som har utvärderat detta (sammantaget under namnet Oral Health-relaterad livskvalitet), där det oftast rapporteras att det är mindre smärta förknippad med behandling med aligners än med fast apparatur, att det är lättare att äta och fungera socialt och att patienter som behandlas med aligners generellt sett är nöjda med behandlingarna [8, 23–27]. Det har dock också visat sig att om man använder stora attachments på framtänderna, blir behandlingen med aligners mer synlig [28]. Samma studie visar också att patienter oftare föredrar ett bra resultat framför en mer estetisk apparatur, därför bör attachments på framtänder inte okritiskt tas bort för att göra alignern mindre synlig om det äventyrar behandlingsresultatet.

En nackdel med aligners är att patientkooperationen måste vara optimal. Bristande kooperation gör att behandlingar misslyckas. Behandlingströtthet kan alltså vara en orsak till att mer komplicerade behandlingar inte lyckas – och därför blir ännu längre. Om barn behandlas innan det permanenta bettet måste detta beaktas. Behandlingar i växelbettet kräver ofta fler omgångar nya aligners. Vid behandling av barn måste även tillväxten beaktas. Vi rekommenderar generellt att behandling av patienter som växer utförs av en specialisttandläkare.

Får vi vad vi planerar i clincheck®?

Många allmäntandläkare och ortodontister ser ofta att resultatet av en alignerbehandling inte blir som planerat. Detta kan vara frustrerande för både vård-givaren och patienten. Det är författarnas uppfattning att en framgångsrik behandling med aligners kräver att vi lär oss att använda aligners som verk-tyg och lär oss att förutse om de planerade tandrö-relserna är realistiska – både om tandförflyttning-en kommer att ske enligt planen och om tänderna ska flyttas dit som det anges i den planerade tand-uppsättningen [1, 11]. Vid överdriven proklinering av incisiver och expansion av tandbågen finns risk för gingivala retraktioner, speciellt på patienter med en tunn biotyp av gingivan [29].

Kravitz et al (2009) undersökte precisionen av Invisalign®-behandlingar [30]. Här jämfördes den planerade tandförflyttningen på ClinCheck® med det faktiska utfallet hos 37 patienter med måttliga bettavvikelser (enkla fall). Dessa patienter hade normal ocklusion posteriort och behandlades med i genomsnitt tio aligners i överkäken och tolv i underkäken. Vid mätning av effektiviteten av behandlingarna uppnåddes endast 41 procent av de planerade tandförflyttningarna. Den mest förutsägbara rörelsen var lingual förflyttning (47,1 procent) och den minst effektiva var extrusion av överkäksincisiver med enbart 18,3 procent. Slutsatsen av studien var att vi som vårdgivare måste bli bättre på att förstå biomekaniken och sekvenseringen av tandrörelser för att minska behovet av att beställa fler skenor (refinement) [30].

Sedan 2009 har utvecklingen gått starkt framåt, och miljarder dollar har lagts på produktutveckling inom aligners. År 2020 följde Kravitz och kollegor upp med en liknande studie som inkluderade 38 patienter från Kravitz egen klinik [31]. Denna gång var fallen mer komplicerade och alla tänder i båda käkarna analyserades för alla typer av rörelser (mesial tippning, distal tippning, lingual, buckal, intrusion, extrusion och rotation). Den här gången skedde även en överkorrigering i ClinCheck® för tandförflyttningar som erfarenhetsmässigt inte flyttade sig enligt behand-lingsplanen. Endast patienter som koopererade bra ingick i studien. I genomsnitt användes 21 aligners i överkäken och 20 i underkäken. För att mäta om det kliniska resultatet var tillfredsställande mättes resultatet enligt ett verifierat index: The American Board of Orthodontics (ABO) cast evaluation system. Den här gången uppnåddes 50 procent av de planerade tandförflyttningarna. Detta låter lågt, men måste ses som en betydande förbättring sedan 2009 års studie eftersom precisionen hade höjts, fallen var betydligt svårare och att överkorrigering hade tagits med i planerna. Ingen förbättring av intrusion kunde dock mätas sedan 2009, trots användningen av Invisaligns® G5-protokoll för intrusion och posterior retention (förbättring av behandlingar för djupa bett). Poängberäkningen som gjordes efter behandlingen visade att 74 procent av fallen skulle klara ABO-kraven efter den första omgången av aligners. Man kan anta att den siffran blir ännu högre efter en ny uppsättning aligners (refinement). Slutsatsen av studien var att Invisalign®-systemet har förbättrats, men att det fortfarande finns vissa typer av rörelser som Invisalign® har problem med [31]. Flera andra studier har utförts som visar liknande resultat [14, 32–34]. Man såg också att vårdgivarna utfört en hel del förändringar i ClinCheck® från den första uppsättningen till den accepterade, varför man kan förvänta sig att en mindre kvalificerad vårdgivare kan få ett sämre behandlingsresultat än en mer erfaren.

Särskilt djupa bett har visat sig vara problematiska att korrigera med aligners. En ny studie av Blundell et al understryker detta. I denna studie jämförde de den föreslagna/förväntade effekten av vertikala förbättringar med den som faktiskt erhölls [35]. I snitt uppnådde de en effekt på 39 procent för hela patientgruppen, men tyvärr visade det sig också att ju djupare bettet var innan behandlingen, desto mindre korrigering uppnåddes i behandlingen. I djupa bett med 7 mm vertikal överbitning såg man endast 30 procent av det uppskattade behandlingsutfallet från ClinCheck®-mjukvaran [35]. I en annan studie fann Haouili et al att precisionen för intrusion av framtänder var cirka 33 procent av det vi begär från ClinCheck®-mjukvaran [31].

Omvänt är vertikala problem med öppna bett (mindre och måttliga), enligt vår uppfattning, ofta bättre behandlade med aligners än med fast apparatur. Det finns flera biomekaniska orsaker till detta. Aligners har utmärkt vertikal kontroll för att motverka extrusion vid utjämning av tandbågarna. Vid utjämning med fast apparatur är det nästan oundvikligt att extrudera molarer. 1 mm extrudering posteriort av molarer ger en 2–3 mm stor bettöppning i fronten [36], men eftersom aligners inte ger denna extrudering och samtidigt kan intrudera (oftast bäst med en tand åt gången), kan ett frontalt öppet bett slutas ihop utan extrudering i fronten. Harris et al studerade alignerbehandling på fall med öppna bett [37] och fann att behandlingseffekten för att sluta öppna bett i första hand orsakades av en relativ främre extrusion samt lätt posterior intrusion. De nämner själva att en svaghet med studien är att de inte undersökt hur mycket intrusion som är möjligt att få med aligners, utan enbart hur mycket intrusion och extrusion som erhölls i en serie öppna bett med varierande etiologi. Därför kan man hävda att en möjlig intrusion av molarer sannolikt är större än den som observeras om rätt biomekanik används i planeringen [37].

När vi som vårdgivare bedömer ClinChecks® tanduppsättningar måste vi alltid vara noggranna och förbättra/justera dessa utifrån både biolo-giska och biomekaniska hänsyn. Man ska inte se ClinChecks® eller liknande planeringsverktyg som faktiska tandrörelser. I stället bör de betraktas som en representation av de förändringar som sker i utformningen av aligners för varje steg. Vid de flesta behandlingar med aligners måste man utgå från att en ”refinement” (en extra serie alig-ners) ingår i behandlingen – och ju längre och mer komplicerad behandlingen är, desto större är sannolikheten att nya aligners måste beställas för att få detaljerna på plats.

För att förbättra sannolikheten att vi uppnår de planerade tandförflyttningarna måste vi ofta använda andra ”verktyg” (engelska: auxillaries) som till exempel gummidrag, betthöjning, enstaka brackets eller knappar. Även användning av ”power arms” och miniskruvar kan användas för att övervinna de biomekaniska problem som aligners har med vissa typer av tandförflyttningar [38–40]. I slutet av en behandling kan det uppstå problem med att få tänderna att sätta sig helt på plats (lateralt öppna bett), varför det kan vara nödvändigt med en överkorrigering i behandlingsplanen, användande av gummidrag, klippa aligners posteriort eller tillverkning av rotationsknappar. För att nå ett bra behandlingsresultat måste därför vårdgivaren ha kunskap för att kunna utföra dessa slutjusteringar.

Konklusion

Användningen av aligners ökar kraftigt och indikationerna ökar. Tekniken och en bättre förståelse av för- och nackdelar med aligners gör att vi i dag, med rätt utbildning och erfarenhet, kan erbjuda våra patienter bra resultat vid behandling av olika typer av bettavvikelser och förbättring av smile-estetiken med en bra precision. Emellertid är en behandling med aligners sällan så enkel som tillverkarna ofta försöker övertyga oss om. En allmän ortodontisk kunskap, förståelse för ocklusion och förmåga att sätta behandlingsmål samt respekt för biologins biologiska gränser hos den enskilda patienten måste finnas innan behandling med aligners påbörjas. Val av fall är också extremt viktigt för att respektera inlärningskurvan och bli bekant med tekniken. Simuleringar av behandlingsresultat före behandlingsstart har flera problem med precisionen av flera typer av rörelser, vilket man måste korrigera för innan behandlingsstart i mer komplicerade fall. Noggrann journalföring av diagnostiska fynd och behandlingsmål är nödvändigt, som med all annan tandregleringsbehandling. Trots dessa många varningar, är det dock författarnas uppfattning att vi kommer att utföra allt fler behandlingar med aligners med förhoppningsvis bra precision och behandlingsresultat. Detta ligger både i vårt och patienternas intresse.

I pdf-versionen av artikeln finns fallpresentationer med bilder.