Tecken på våld i munhålan hos tortyroffer – en studie av kunskapen hos personal inom tandvården och hälsovården

Många individer som fallit offer för tortyr har upplevt allvarlig skada mot ansikte, mun och tänder; områden som innefattas vid ett tandvårdsbesök
[1, 2]. Vid en behandling hos tandläkare/tandhygienist löper tortyröverlevaren risk att återuppleva smärtsamma minnen som kan resultera i starka känslor av obehag och ångest [3–5].

Hoyvik et al [3] har undersökt tortyrupplevelser, symtom av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och tandvårdsrädsla bland flyktingar i Norge. Studien fann att 62 procent av de överlevande tortyroffren har upplevt tortyr relaterat till ansiktet, 35 procent relaterat till munnen och 23 procent relaterat till tänderna. Sannolikheten att lida av tandvårdsrädsla var 6,1 gånger högre hos flyktingar med tortyrerfarenhet och 9,3 gånger högre hos tortyroffer med PTSD-symtom, jämfört med flyktingar som inte varit utsatta för tortyr. Bland de kvinnliga flyktingarna hade dessutom 31 procent utsatts för sexuella övergrepp, vilket är en känd riskfaktor för tandvårdsrädsla när övergreppen involverat oral penetration.

Istanbulprotokollet [6] rapporterar att kända tortyrmetoder mot munnen är extraktioner, tänder som slipas ner eller att elektrisk ström tillämpas mot tänderna. Elektrisk ström kan leda till förlust eller fraktur av tänder, frakturer i mandibeln, subluxation av mandibeln på grund av muskelspasmer, fraktur eller förlust av fyllningsmaterial samt tandvärk [6–8]. Tortyr kan även innefatta sexuella övergrepp i munnen som kan åsamka lesioner i munslemhinnan genom att föremål eller materiel tvingas in i munnen [3]. Lesioner och ärr i munslemhinnan kan även uppstå om offret har utsatts för kemisk tortyr eller har tvingats svälja gifter eller droger [3, 7].

Waterboarding är en annan form av tortyr där förövaren häller vatten över offrets ansikte och andningsvägar, vilket utlöser en omedelbar andnöd och drunkningskänsla. Waterboarding kan ge extremt starka nära döden-upplevelser och anses vara en av de svåraste upplevelserna en människa kan genomlida [8]. Munnen är en högst privat del av kroppen och ett vanligt tandläkarbesök involverar ofta vassa instrument, vatten samt moment som kan utlösa kräkreflexer, förnimmelser som ofta är ofarliga för den vanliga patienten, men som för tortyroffer kan vara en trigger till återupplevelse av smärtsamma och plågsamma minnen.

Situationer som framkallar stress eller oro kan för ett tortyroffer medföra risken att skada rehabiliteringsprocessen. Få resurscentrum för tortyroffer erbjuder tandvård eller är utrustade med protokoll för att remittera vidare till tandvård som har rätt erfarenhet och kunskap att behandla denna patientgrupp [4]. Som resultat hamnar dessa individer ofta inom den allmänna tandvården, något som potentiellt kan vara en skadlig rehabiliteringsprocess. Singh H et al [4] bekräftade i sin studie vikten av utbildad tandvårdspersonal som kan tillhandahålla tandvård till personer som överlevt tortyr utan risk för att återuppleva smärtsamma minnen. Författarna Hoyvik et al [9] beskriver i en nyligen publicerad studie att alla intervjuade informanter (n = 10) upplevde svårigheter i en tandvårdssituation och halva gruppen rapporterade en stor tandvårdsrädsla. Hela gruppen uttryckte ett starkt behov av att ha kontroll vid ett tandvårdsbesök. En av informanterna beskriver sin upplevelse vid ett tandläkarbesök:

”Min tandläkare är en stressad person som springer fram och tillbaka och arbetar ’snabbt, snabbt’ utan att informera mig som patient vad som är tänkt att göras. Denna oförutsägbara situation gjorde mig väldigt rädd. Sen kom det vatten … så mycket smärta i min mage … och i min strupe … sedan i benen … och i ryggen … och sen är jag … i fängelset igen.”

Syftet med vår studie var att undersöka omfattningen av tandvårds- och hälsovårdspersonals kunskap och medvetenhet om hur man upptäcker olika tecken på våldsutsatthet hos tortyroffer, med fokus på munhålan.

Material och metod

Studiegrupp

Deltagarna bestod av läkare och psykologer (6 personer) verksamma vid Transkulturellt centrum, Stockholm, med kompetens inom tortyr samt tandläkare och tandhygienister (16 personer) som arbetade kliniskt på allmänna mottagningar inom privat eller offentlig sektor i Storstockholms kommun, figur I.

Etiska betänkligheter

Samtliga deltagare undertecknade ett informerat samtycke. Studien godkändes av Karolinska Institutet och genomfördes enligt Helsingforsdeklarationen [10].

Studiedesign

Studien baserades på individuella intervjuer, gruppintervjuer och kvantitativa data från ett frågeformulär som innehöll sex kryssfrågor och som delades ut till alla deltagare (n = 22) före intervjuerna. Enkätfrågorna var desamma för både tandvårds- och hälsovårdspersonal, undantaget fråga 2 (se figur II a–b).

En intervjuguide skapades och bestod av sex huvudfrågor med efterföljande följdfrågor. Huvudfrågorna skulle leda till en diskussion, och om en sådan uteblev användes följdfrågorna.

Huvudfrågorna som ställdes till hälsovårdspersonalen handlade om hur tortyroffret kommer i kontakt med dem, hur vanligt det är att patienten har atypiska skador i munhålan, vilken erfarenhet de har av patienter med tortyr i munhålan, hur de hanterar en sådan situation (remiss till tandvård et cetera) och vad de har för erfarenhet av behandling av tortyrskador i munhålan. Uppföljande frågor ställdes vid behov, till exempel följdes frågan ”Hur ofta ser du atypiska skador i munhålan?” upp med frågan ”Undersöker du orsaken till skadan?” Om svaret var ja, fick de frågan ”Hur gör du det?” Om svaret var nej fick de frågan ”Varför inte?”.

Huvudfrågorna till tandvårdspersonalen handlade om erfarenheter av att hitta atypiska skador i munhålan, hur ofta sådana skador upptäcktes, hur en sådan situation hanterades, kunskap om munhålan i samband med tortyr och uppfattning om tandvårdspersonalens kunskap att identifiera och behandla ett tortyroffer. Varje intervju varade en halvtimme och spelades in för att därefter transkriberas ordagrant. En fenomenologisk-hermeneutisk metod användes där deltagarnas svar analyserades. Intervjuerna var semistrukturerade och tematiska.

Analys

Kvalitativ innehållsanalys [11] genomfördes för att fastställa förekomst av vissa ord, teman eller begrepp av text från intervjuerna, vilket anses vara en lämplig metod för att finna variation i innehållet [12].

De transkriberade sammanfattningarna av varje intervju bearbetades i fyra steg [11]:
1. Identifiera och samla in data. Vi läste först igenom det transkriberade materialet och tog fram illustrativa citat från de viktigaste och återkommande delarna av intervjuerna.
2. Bestäm kodningskategorier. Vi letade efter teman i de utvalda illustrativa citaten och fick en överblick över hur citat från olika intervjuer hängde ihop.
3. Koda innehållet. Vi samlade alla citat från samma tema (från alla informanter) och gick igenom dem för att undersöka om de alla kan hänföras till en dimension och om de beskrev olika aspekter av samma dimension.
4. Analysera resultatet.

Konsensus nåddes gällande informantens kunskap, åsikt eller syn på ämne och en konsensus på över 80 procent bör uppnås innan kategoriseringen anses vara fullständig [11]. För att minimera partisk subjektivitet, analyserades intervjuerna av både forskarna och utomstående personer.

Resultat

Resultat från frågeformuläret, figur III a (tandvårdspersonal) och figur III b (hälsovårdspersonal). En deltagare från hälsovårdspersonalen kunde inte delta i en personlig intervju och svarade endast på enkäten.

Patientkontakt och multiprofessionellt samarbete

Hälsovårdspersonalen (5/6) hade uppfattningen att patienter som utsatts för tortyr själva hade sökt vård eller fått remiss via olika professioner.

”Vi får remisser från vårdcentraler, psykiatri, arbetsförmedlingar och SFI-lärare.”
(psykolog)

Hälsovårdspersonalen hade olika grad av samverkan med andra vårdenheter, men sällan med tandvården (2/5). Ingen av hälsovårdspersonalen hade blivit tillfrågad av tandvårdspersonal gällande patienter med bekräftade eller misstänkta tortyrskador. All tandvårdspersonal (16/16) upplevde en total brist på samarbete med andra professioner.

Allmän kunskap och symtom på tortyr

Hälsovårdspersonal (4/5) hävdade att det råder en allmän brist på kunskap inom sjukvården om tortyr mot munhålan och brist på kompetent vård för denna patientgrupp. Merparten av tandvårdspersonalen rapporterade om sin egen brist på kunskap och med en övertygelse om att deras kollegor inte har någon kunskap om symtom på tortyr mot munhålan. Tandvårdspersonalen uttryckte också i viss mån svårigheter att formulera själva definitionen av tortyr.

Hälsovårdspersonalen var konsekvent i uppfattningen att smärta eller smärtkänslighet kan vara ett symtom på att individen har utsatts för tortyr. Fyra av fem deltagare uppgav PTSD som ett allmänt symtom och tre av fem uppgav nedsatt koncentrationsförmåga, samarbetssvårigheter och inlärningsproblem (till exempel oförmåga att lära sig ett nytt språk) som ytterligare symtom. Tre av fem deltagare ansåg att snabba humörsvängningar, växlande reaktioner och aggressivitet kan vara typiska symtom, samt nedsatt daglig och social funktion, undervikt på grund av svårigheter att äta och förekomst av saknade tänder eller bara rotrester kvar. Intervjuad tandvårdspersonal (16/16) hade tankar om vilka symtom patienter som utsatts för tortyr kan uppvisa. Dessa inkluderade svårt att ta till sig information, rädsla och oförmåga att lita på andra.

Hur vanligt det är med skador i munhålan från tortyr – och kännetecken

Hälsovårdspersonalen hade olika uppfattningar om hur vanligt det är att tortyröverlevare har skador i och runt munhålan. En deltagare uppskattade att ungefär en tredjedel av patienterna hon träffade hade dylika skador. Tre av fem deltagare menade att antalet patienter med skador i munhålan sannolikt är kraftigt underskattat eftersom hälsovårdspersonal vanligtvis inte undersöker munnen.

All tandvårdspersonal uppgav att de, såvitt de visste, aldrig träffat någon patient som utsatts för tortyr. En tandläkare, som arbetar inom den offentliga tandvården, uppgav att han behandlar alla asylsökande patienter inom området för sin klinik men aldrig hade sett skador i munhålan orsakade av tortyr. Tre av fem deltagare bland hälsovårdspersonalen ansåg att dålig munhygien och stort tandvårdsbehov är allmänna symtom hos tortyroffer. Tre av fem bland hälsovårdspersonalen uppgav att tandvårdsrädsla är ett symtom och två av fem angav smärta, tandvärk, bruxism och brännmärken som allmänna symtom. Tandvårdspersonalen uttryckte en mängd olika svar såsom saknade tänder, rotrester, nekrotiska tänder, tandfrakturer, dålig tandstatus, sår, extremt tandslitage och ärrbildning i slemhinnan.

”Brännmärken i munslemhinnan, utdragna tänder med kvarvarande rötter i käken, klassiska traumaskador, extrema attritionsskador på grund av stress.”
(tandläkare)

”Professionen saknar kunskap om hur man behandlar tortyroffer med fokus på munhålan.”
(tandläkare)

Tandvårds- och hälsovårdspersonal ansåg att deras egen och kollegors kunskap om munhålans betydelse vid tortyr är otillräcklig. Hälsovårdspersonalen ansåg att psykologisk vård varierar beroende på var patienten kunde få vård geografiskt, i en förort eller i innerstaden. Tandvårdspersonal föredrog om patienten själv informerade om sin tortyrbakgrund, med vissheten att det kan vara svårt att uppnå eftersom tortyr ofta är ett mycket personligt och känsligt ämne.

Remittering och behandling

Hälsovårdspersonal visade goda kunskaper hur man remitterar denna patientgrupp till tandvårdspersonal, medan ingen tandvårdspersonal hade kunskap om remissförfarande till sjukvård och/eller humanitärt hjälpcenter. Tandvårdspersonalen presenterade dock relevanta förslag, såsom Socialstyrelsen, Röda Korset, allmänpsykiatrin, specialistläkare i öron-näsa-hals samt sjukgymnaster.

Diskussion

Studier [3–5] visar att flera aspekter av ett tandvårdsbesök kan likna tortyrmetoder. Tortyroffer som har utsatts för metoder som inkluderar vatten, till exempel waterboarding, kan reagera starkt på vatten i munhålan. Operationslampan riktad mot patientens mun och ansikte kan påminna om förhör där starkt ljus använts. Ligga ner i stolen kan framkalla känslor av att förlora kontrollen. Dessa situationer samt handhavandet av vassa instrument i munnen kan trigga tortyroffret att återuppleva tidigare traumatiska upplevelser [3].

Utbildad tandvårdspersonal ska ge tortyroffren så mycket kontroll som möjligt över tandläkarbesöket och situationen, ge dem möjlighet att ställa frågor eller, om möjligt, förändra miljön, till exempel blunda eller – om det kan tolereras och upplevas som avkopplande – lägga en lavendeldoftande ögonkudde över ögonen för att motverka effekten av att ha starkt ljus som lyser i deras ansikten.

Tandvårdspersonal har sällan utbildning eller erfarenhet för att upptäcka tecken på tortyr i munhålan [4]. Tandvårdspersonal i aktuell studie uttryckte svårigheter i att identifiera skador i och runt munhålan, och en total frånvaro av multiprofessionellt samarbete gällande tortyröverlevare.

”Men det borde finnas mer samarbete mellan olika vårdgivare.”
(tandläkare)

Merparten av hälsovårdspersonal hade tydliga förslag på yttre tecken av tortyr och visade god kunskap om hur man remitterar ett tortyroffer till tandvårdspersonal. Både tandvårds- och hälsovårdspersonal identifierade ytterligare problem, såsom brist på ekonomi och tid, för att ge lämplig vård till denna patientgrupp, vilket också beskrivs i studier av Singh et al [4] och Lamb et al [13].

Förslag på remissprotokoll

Våra resultat visar på vikten av tydliga riktlinjer för hantering och behandling av misstänkta tortyroffer, med fokus på munhålan. Center för torterade flyktingar bör samarbeta med tandvårdspersonal som har lämplig utbildning, kan tillhandahålla nödvändig behandling, har kunskap och förståelse för patientens situation och kan utföra tandvård med en minskad risk för att patienten återupplever smärtsamma minnen. Hälsovårdspersonal kan i sin utredning inkludera vilken typ av tortyr personen utsatts för i munnen, på vilket sätt och hur mycket det påverkar patienten (om det till exempel är en utlösande faktor för PTSD).

Förbättringsåtgärder

Kursavsnitt inom grundutbildningen kan syfta till kunskap om symtomens komplexitet, etiologi, epidemiologi och skadebilder. En likvärdig kurs bör även finnas tillgänglig för läkar- och psykologstudenter och med ett samarbete mellan dessa program. Läkarna har begränsade kunskaper om munhålan och förlitar sig på tandvårdspersonalens expertis och hälsovårdspersonal bör vara utbildad för att identifiera patologi eller atypiska tecken i munhålan för att kunna remittera till lämplig instans inom tandvården. Tandvårdspersonal som är utbildad att behandla tortyröverlevare bör ge patienten så mycket kontroll som möjligt över tandvårdsbesöket, möjlighet att ställa frågor och, om möjligt, förändra miljön i behandlingsrummet.

Konklusion

För att identifiera tortyrskador krävs det en förkunskap om området men också ett visst mod. Våra resultat har givit en ökad förståelse för de svårigheter denna patientgrupp kan uppleva vid tandvårdsbehandling. Hälsovårdspersonalen har generellt sett goda kunskaper om hur de remitterar till tandvårdspersonal, medan tandvårdspersonal i denna studie uttryckte osäkerhet om hur de identifierar patienter som tortyröverlevare och hur de remitterar tortyr­offer till vårdinstans och/eller humanitära hjälpcenter. Det behövs ökad medvetenhet och kunskap om skador och tecken till följd av tortyr i munhålan, både bland tandvårds- och hälsovårdspersonal. Det behövs tydliga direktiv och riktlinjer, utbildning, ökad multiprofessionell samverkan och tydliga samrådsvägar.

English summary

Qualitative exploration of dental and health care personnel’s awareness of signs displayed in victims of torture with focus on the oral cavity

Karoline Willix, Evelina Ekman, Carin Klefbom and Lena Karlsson

Tandläkartidningen 2022; 114 (10): 58–63

Many torture victims have experienced severe physical and psychological trauma to their face, mouth, and teeth, which require dental visits. Unfortunately, for torture survivors there is a high risk that they may relive the trauma during their visit to the dentist. This is particularly problematic if the dental personnel do not know the individuals background and are not aware of torture signs associated with the oral cavity. The aim of this study was to investigate the extent of dental and health care personnel’s knowledge and awareness to detect various torture signs liked to the oral cavity. The study concluded that it is important that health care personnel are fully educated at resource centers for asylum seekers or refugees. It highlights the need to ensure that dental personnel can provide oral health services to torture survivors with the minimal risk of re-traumatization, as well as the importance of multidisciplinary collaboration.