Anna Trullenque Eriksson, Kostas Bougas, Jan Derks och Karolina Karlsson är alla övertandläkare inom folktandvården i Västra Götalandsregionen och knutna till avdelningen för parodontologi på institutionen för odontologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) använder begreppet ”förenklad parodontal undersökning” vid beskrivningen av åtgärden basundersökning utförd av tandläkare (åtgärdskod 101), men en konsensus av vad detta innebär finns inte i dagsläget. Vi använder data från drygt 1 600 patienter för att belysa begränsningar med olika partiella (förenklade) undersökningsmetoder. Vi hoppas med denna text starta en diskussion som kan leda till en konsensus i frågan.
Parodontal undersökning – skillnad mellan klinisk bedömning och registrering
Det är viktigt att skilja mellan aspekter som behandlaren bedömer och kliniska fynd som registreras. Vid en parodontal undersökning bör patientens egenvård, grad av mjukvävnadsinflammation, eventuell fästeförlust samt anatomiska och funktionella aspekter bedömas. Utöver fickdjup och blödning vid sondering kan det vara aktuellt att även registrera fästenivå, furkationsinvolvering, mjukvävnadsnivå, plack med mera. Fickdjup i kombination med blödning vid sondering har högst prioritet och är avgörande för val av terapi [1].
Varför är fickdjup avgörande?
Vid terapiplanering skiljer man mellan de parodontala tillstånd som är möjliga att åtgärda med hjälp av egenvård och de som kräver mer omfattande professionella vårdinsatser. Fickdjup är det kliniska mått som enligt litteraturen bäst kan särskilja dessa två kategorier. Vid tänder som uppvisar gingival inflammation i kombination med fickdjup < 5 mm kan parodontal hälsa uppnås genom att patienten etablerar en god munhygien. Däremot krävs oftast mer omfattande behandling, såsom subgingival instrumentering, när tänder uppvisar fickdjup ≥ 5 mm. Fickdjup (≤ 4 mm) används även som behandlingsmål i nationella och internationella riktlinjer och när vi utvärderar förekomst av parodontit på populationsnivå. Svenskt kvalitetsregister för karies och parodontit (SKaPa) använder ett tröskelvärde på ≥ 1 tand med sonderingsdjup ≥ 6 mm för detta ändamål.
Vad bör registreras – och hur ofta?
Då en rutinundersökning i tandvården syftar till att diagnostisera sjukdomar i munhålan och värdera behandlingsbehov, bör ett parodontalt status innehålla information om både gingival inflammation och fickdjup. Genom regelbunden registrering av parodontala parametrar kan sjukdomsförlopp kartläggas och recidiv upptäckas. Intervallet mellan undersökningstillfällen styrs av individens riskprofil. En patient med hög känslighet för parodontit undersöks ett flertal gånger om året som del i en uppföljande stödbehandling, medan registrering av parodontalt status inte nödvändigtvis behöver ske vid varje besök.
Figur I. Diagnostiskt värde av partiell sondering för att upptäcka parodontit/pardontalt behandlingsbehov.
Åsikterna i denna debattartikel är textförfattarens, inte Tandläkartidningens.
Vill du skriva en debattartikel i Tandläkartidningen?
Vi tar emot debattartiklar inom odontologi, politik och samhälle som är av intresse och relevans för tandläkare och tandvårdsbranschen.
Ska alla tänder undersökas?
I anvisningarna om tandvårdsstödet beskriver TLV vilka moment som ingår i en basundersökning (åtgärdskod 101). Vårdutföraren hänvisas till ”förenklad parodontal undersökning”, utan att begreppet definieras. I samband med epidemiologiska studier där man undersöker stora patientgrupper har undersökningen begränsats till enstaka så kallade indextänder (”partiell undersökning”). En tolkning av förenklad parodontal undersökning skulle kunna vara mätning av enstaka ytor eller så kallade indextänder.
Begränsningar med partiella parodontala undersökningar
Vi använde två olika dataset med slumpmässigt utvalda vuxna individer i Sverige som hade ett registrerat fickstatus och röntgen (n = 1 604, åldersspann: 20–80 år) från undersökningar vid Odontologen eller Folktandvården Västra Götaland. Visdomständer och distala ytor av 7:or exkluderades från analysen. Sammanlagt uppvisade 60 procent av individerna parodontit enligt SKaPa-kriterier (≥ 1 tand med fickdjup ≥ 6 mm). Bland dessa visade 73 procent sjukdom av mer lokal karaktär (≤ 4 tänder med fickdjup ≥ 6 mm) medan 27 procent hade en mer utbredd parodontit (≥ 5 tänder med fickdjup ≥ 6 mm).
Vi undersökte hur många av de parodontitdrabbade individerna som kunde identifieras med hjälp av fem olika varianter av partiella parodontala undersökningsmetoder (figur I). För alla dessa partiella metoder klassades patienterna som ”sjuka” om ett fickdjup på 5 mm eller mer noterades vid minst en av de undersökta tänderna. Vid två av metoderna, parodontal undersökning av så kallade CPITN-indextänder (tio tänder) och undersökning vid approximala ytor av samtliga tänder, missades parodontit hos cirka 5 procent av patienterna. De övriga tre modellerna visade en sämre sensitivitet och parodontit missades hos mer än 10 procent av de drabbade patienterna. Som exempel, vid användning av modellen där endast första molarer och centrala incisiver undersöktes, hade 110 fall inte blivit upptäckta (11,4 procent av patienterna med parodontit).
Problemen med partiella undersökningsmetoder framstod särskilt tydligt bland individer med en begränsad utbredning av parodontit (≤ 4 drabbade tänder), vilket var den vanligast förekommande formen av sjukdomen i studiepopulationen. Bland dessa ingår patienter där sjukdomen nyligen debuterat och en tidigt insatt behandling kan innebära en avgörande skillnad för individen.
Avslutande tankar
Våra resultat bekräftar att samtliga tänder bör undersökas parodontalt i samband med basundersökning. I andra länder satsar man också på fullständig parodontal undersökning men har förenklat själva registreringen. Vid Basic Periodontal Examination (Storbritannien) eller Dutch Periodontal Screening Index, till exempel, noteras endast det högsta värdet per sextant. Screening följs vid behov av mer omfattande registrering.
Tandvårdslagen fastställer att en patient i samband med undersökning ska få information om sitt tandhälsotillstånd. Detta återspeglas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård (2022) där det framhålls att diagnostik av bland annat karies, gingivit och parodontit ska ingå i en basundersökning. Kan vi som behandlare acceptera att var tionde patient med parodontit inte diagnostiseras? Optimalt vore att vi inom tandvården kom överens om hur en parodontal undersökning och registrering som del av rutinundersökning bör se ut.
Kostas Bougas*
Karolina Karlsson*
Anna Trullenque Eriksson*
Jan Derks*
*övertandläkare, folktandvården (Västra Götalandsregionen); avd för parodontologi, inst för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.
Potentiella jävsförhållanden: Inga uppgivna.
