Den nya behovsprincipen – vision eller verklighet för tandvården?

Sedan den 1 januari 2026 finns det i tandvårdslagen en ny skrivning: ”Den som har det största behovet av tandvård ska ges företräde till vården” (SFS 2025:1436). Skrivningen ersätter det som tidigare uttrycktes som att: ”Akuta fall ska behandlas med förtur.”

Men vad innebär denna ändring i praktiken? I den här artikeln försöker vi reda ut den frågan genom att jämföra lagstiftningarna för tandvård respektive hälso- och sjukvård, samt analysera möjliga konsekvenser för tandvården.

Utgångspunkt i den etiska plattformen

Våra resurser – oavsett om det handlar om tid, pengar eller personal – är begränsade och prioriteringar måste alltid göras. För att skapa gemensamma principer för prioritering inom hälso- och sjukvården togs en etisk plattform fram på 90-talet (Prop. 1996/97:60). Denna gällde då inte för tandvården, men under de senare åren har många röster höjts, och steg tagits, för att tandvården ska bli mer lik övriga hälso- och sjukvården avseende finansiering, och då borde rimligen samma etiska principer styra. Den etiska plattformen inkluderar tre principer: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Principerna ska tillämpas vid resursfördelning gjord av politik och förvaltning, men även på klinisk, professionell nivå.

De etiska principerna är delvis inarbetade i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) där det med koppling till människovärdesprincipen bland annat står att ”vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet” (SFS. 2017:30). Motsvarande skrivning finns dock inte inom tandvårdslagen. Människovärdesprincipen kan ses som en grundläggande likabehandlingsprincip som vägleder vad som inte ska vara avgörande vid prioriteringar av vård.

När det gäller behovs- och solidaritetsprincipen påminner numera lagarna om varandra eftersom tandvårdslagen lagt till att ”den som har det största behovet av tandvård ska ges företräde” (i HSL står det att ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”). Även om principerna kallas för behovs- och solidaritetsprincipen i båda lagarnas förarbeten nämns solidaritetsaspekten varken i HSL eller i tandvårdslagen. Solidaritet innebär enligt förarbetena till den etiska plattformen inte bara lika möjligheter att få vård utan också en strävan efter att utfallet av vården ska bli så lika som möjligt (Prop. 1996/97:60). Den betonar utifrån detta att svaga gruppers behov ska uppmärksammas och ges samma vikt som starka gruppers motsvarande behov. Exempelvis nämns barn, personer med demenssjukdom, medvetslösa och andra som av olika skäl kan ha svårt att kommunicera med sin omgivning. I förarbetena uttrycks även att de som har lindrigare behov bör vara villiga att stå tillbaka för de med större behov om inte resurserna räcker till alla.

Kostnadseffektivitetsprincipen är i HSL endast vagt uttryckt genom skrivningen att ”offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet”, men desto tydligare uttryckt i lagen om läkemedelsförmåner. På liknande sätt finns det i tandvårdslagen ingen tydlig koppling till kostnadseffektivitetsprincipen, men i lagen om tandvårdsstöd står det att behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna.

Förarbetena till den etiska plattformen specificerade också några principer som inte ska påverka prioriteringen. Man avvisade exempelvis nyttoprincipen, det vill säga att prioritera det som leder till största möjliga totala nytta, efterfrågeprincipen samt självbestämmandeprincipen. De senare två innebär att det varken är generell efterfrågan eller individers egna önskningar som ska styra prioriteringen.

Vad är ett behov?

Behov definieras enligt förarbetena till den etiska plattformen som en kombination av tillståndets svårighetsgrad och den uppskattade nyttan av potentiell behandling. Saknas möjlig behandling så innebär det enligt definitionen att vårdbehov inte föreligger eftersom man inte kan ha behov av det man inte har nytta av.

En relevant fråga är om behov av förebyggande insatser är lägre prioriterade än behov av akuta tillstånd. Intuitivt upplevs nog behovet av vård vid akuta tillstånd högre, inte minst för att det är konkret vem som skulle gagnas, medan det i allmänprevention inte går att veta vem som visar sig få nytta av insatsen. Dock vore det kontraproduktivt att nedvärdera prevention, och i förarbetena till den etiska plattformen lyftes preventiva insatser fram som något som borde prioriteras högt. Även i arbetet med horisontell prioritering inom hälso- och sjukvården har man föreslagit att risk för skada borde tolkas som samma svårighetsgrad som att faktiskt ha skadan (Sandman & Liliemark, 2023). I propositionen ”Ett förstärkt högkostnadsskydd för tandvård” från 2025 beskrivs att patienter som inte besökt tandvården för undersökning över en rimlig tid (vars revisionsintervall överskridits) bedöms ha relativt stort behov av att besöka tandvården för att fastställa eventuellt behandlingsbehov (Prop. 2025/26:27).

I propositionen från 2025 beskrivs också att en nationell modell för riskbedömning inom tandvården kan komma att ligga till grund för att bedöma behov och den tandvård som patienten bör erbjudas. En nationell modell för riskbedömning kan enligt propositionen också möjliggöra styrning av statliga subventioner till dem som har de största behoven, oavsett ålder. Men det finns utmaningar med detta sätt att subventionera tandvård om riskbedömningen delvis inkluderar subjektiva inslag från patient och utförare. Egna incitament riskerar att påverka vilken risk en patient bedöms ha, något som kan påverka den subvention som ges.

Vad blir följderna av att behovs- och solidaritetsprincipen nu är inskriven i lagen?

I både förarbetena till HSL och tandvårdslagen uttrycks det att behovs- och solidaritetsprincipen är en vägledande princip, men i propositionen ”Ett förstärkt högkostnadsskydd för tandvård” tillkommer även texten om att principen inte är ett krav eller en grund för sanktioner. Därmed har principen en svagare ställning som riskerar att få ett mindre genomslag inom tandvården än inom hälso- och sjukvården. I propositionen understryks att det fortsatt är regionens eller vårdgivarens ansvar hur verksamheten bedrivs. I samband med detta tar man upp regionernas prioriteringsordningar och menar att principen kan användas för att ta fram ny prioriteringsordning och att exempelvis barn och unga kan prioriteras högt utifrån regionernas särskilda ansvar för barn enligt tandvårdslagen. Sammantaget tyder detta enligt oss på att konsekvenserna kan bli begränsade.

Hela den etiska plattformen har tidigare applicerats inom tandvården när Socialstyrelsen tagit fram nationella riktlinjer inom tandvård, på samma sätt som de gjort vid framtagandet av riktlinjer inom hälso- och sjukvården. Således rekommenderas exempelvis tätare revisionsintervall för de med större behov (Socialstyrelsen, 2022). I propositionen ”Ett förstärkt högkostnadsskydd för tandvård” framgår även att personer med mindre behov, av solidaritet, bör avstå resurser till förmån för dem med större behov. Vidare anges att tandvård som är exkluderad från det statliga tandvårdsstödet utgör ett lågt prioriterat behov, som därför bör utföras endast i mån av kapacitet. Således tolkar vi det som att det ändå finns en ambition att påverka vilken tandvård som utförs och hur resurserna inom tandvården fördelas.

Principen om att den med störst behov ska ges företräde till tandvården omfattar all tandvård, oavsett ersättningssystem. Parallellt med att denna princip implementerades i tandvårdslagen infördes i lagen om statligt tandvårdsstöd en skyldighet att ge patienter som omfattas av statligt tandvårdsstöd den ersättningsberättigade tandvård de behöver. Skrivningen exkluderar därmed patienter inom de regionala tandvårdsstöden, och formuleringen ”patienter” exkluderar personer som inte ännu är de facto patienter. Ett av de uttalade syftena med det förstärkta högkostnadsskyddet är att fler personer med vårdbehov ska kunna erbjudas tandvård och uppnå bättre munhälsa. Ett syfte med införandet av behovs- och solidaritetsprincipen i lag var att vårdgivare över hela landet behöver ta ett gemensamt ansvar för att omhänderta de patienter som inte har tillgång till tandvård i sin närhet till följd av en ansträngd situation med långa väntetider och dålig tillgänglighet i delar av landet. Mot denna bakgrund anser vi att frågan uppstår: Vem har ansvar för att prioritera behoven hos personer som ännu inte är patienter?

Skiljer det sig mellan privat respektive offentligt finansierad tandvård?

Patienternas betalningsförmåga och betalningsvilja kan ha stor påverkan på val av behandling. Att ungefär hälften av tandvården bedrivs i privat regi och att det råder fri prissättning, har också betydelse. Principen att den med störst vårdbehov ska ges företräde får därmed en annan betydelse inom tandvården än inom hälso- och sjukvården till följd av större krav på betalningsförmåga inom tandvården. Detta skapar en inneboende spänning mellan en fri marknad, där patienter betalar för den vård de önskar, och en strikt tillämpning av behovs- och solidaritetsprincipen.

Inom hälso- och sjukvården är det en rimlig tolkning att behovs- och solidaritetsprincipen gäller helt eller delvis offentligt finansierad vård (Dahlin & Ehlert, 2025). Om patienter vill tillägna sig vård på egen bekostnad, trots att de har ett lindrigt tillstånd och vården är av tveksamt eller marginellt värde, ligger det utanför principernas tillämpningsområde så länge vården uppfyller krav på patientsäkerhet. Hälso- och sjukvården uppfyller, åtminstone relativt väl, de större behov av vård som medborgarna kan ha, och därmed blir det normalt mer marginella behov som bekostas privat. Det finns också en diskussion om att förtroendet för den offentligt finansierade vården kan urholkas om medborgarna upplever att de behöver betala privat för vård som de har större behov av. Inom tandvården finns det troligen en större acceptans för att betala själv, då patienterna sedan en lång tid står för merparten av kostnaderna, även om nästan all tandvård som utförs är offentligt subventionerad i viss utsträckning och att vissa patientgrupper helt omfattas av subventioner.

Tandvård som är helt privat finansierad utan någon subventionerad del, vilket är en mycket liten andel av den totala tandvården (cirka 2 procent), ligger enligt vår tolkning utanför principernas tillämpningsområde. För kliniker som bedriver tandvård både inom och utanför tandvårdsstöden kan exempel tas från hälso- och sjukvården, där en klinik som bedriver både privat och offentligt finansierad vård bör hålla isär patientgrupperna så att inte privat finansierad vård får förtur (Sandman, 2021). Den vård som omfattas av behovsprincipen bör då prioriteras i linje med hur vård prioriteras inom andra kliniker.

Varför införs inte hela etiska plattformen i tandvårdslagen?

Människovärdesprincipen har, som tidigare nämnts, inte införts i tandvårdslagen. Detta är nu den största skillnaden mellan HSL och tandvårdslagen relaterat till den etiska plattformen. Ett möjligt skäl till det skulle kunna vara att den principen inte tillåter prioritering utifrån kronologisk ålder, samtidigt som en skrivning kring ålder infördes i ändringen i lagen om statligt tandvårdsstöd (med särskild subvention för personer som är 67 år eller äldre). Likaså tillåter inte principen att patientens ekonomiska möjligheter ska få ligga till grund för prioriteringen, vilket även det tillåts inom tandvården.