Patientdatalagen slår fast hur en journal ska föras, men finns det tillfällen när uppgifter kan utelämnas? Uppgifter om en remitterande kollegas misslyckade eller mindre bra skött behandling ställer kanske inte honom eller henne i så ljus dager – finns det då fog för att utesluta vissa uppgifter för att inte svartmåla kollegan inför myndigheter, andra kolleger eller patienter, som ju har rätt att läsa sina journaler?
Vad får man skriva om patienten, som kanske visar sig vara en mycket besvärlig och krävande person? Måste tandläkaren alltid vara saklig i journalföringen eller finns det fog för att föra in subjektiva omdömen om patienten, exempelvis för att ha ryggen fri om behandlingen leder till en anmälan till Socialstyrelsen?
Ofta finns stora brister i journalföringen – det visar de anmälningar som tidigare utretts av HSAN. Är det fråga om slarv eller okunskap när uppgifter utelämnas? Och finns det ibland en konflikt mellan patientdatalagen och etiska hänsynstaganden?
Margareta Molin Thorén svarar:
Den tandläkare som ska behandla patienten måste alltid dokumentera varför olika åtgärder behöver vidtas. Då handlar det om att vara både saklig och tydlig i sin journalföring. Odontologiska såväl som allmänmedicinska fynd ska föras in i journalen. Alla fynd från den kliniska undersökningen inklusive röntgenundersökning ska dokumenteras. Dessutom är det i dag än mer viktigt att erforderliga foton tas. Alla uppgifter i journalen ska vara grundade på fakta.
Här finns inget utrymme för subjektiva omdömen eller känslomässiga utspel. Däremot är det viktigt att dokumentera varför patienten har sökt vård, och naturligtvis kan patientens subjektiva värdering återges i den dokumentationen.
Men hur ska tandläkaren agera i det fall han eller hon får en patient på remiss och det visar sig att den remitterande tandläkaren har utfört en behandling som patienten eller du anser är felaktig och kanske till och med har skadat patienten?
Som tandläkare är man skyldig att journalföra alla fynd som har att göra med en kommande behandling. Om en patient uppger att den remitterande tandläkaren har utfört en felaktig behandling kan man inte enbart gå på patientens ord; i dessa fall bör tandläkaren kontakta den som remitterat för att få dennes information. Det är inte säkert att patientens version av det som hänt stämmer. Patienterna vet ofta inte exakt vad som har gjorts och kanske har missuppfattat varför eller hur behandlingen har utförts. Det kan finnas en rad faktorer bakom och som lett till att en viss behandling har utförts. Man ska lyssna på både patient och remittent, dessutom dokumentera alla fakta. Som specialist ska jag endast uttala mig om behandling som rör mitt specialistområde, inget annat.
När hsan utredde patientanmälningar – nu är det Socialstyrelsen – framkom det i nästan varje ärende att det fanns brister i journalföringen, exempelvis att viktiga fakta saknades. Detta kunde leda till en fällning trots att vården i övrigt var korrekt – varför finns dessa brister i journalföringen?
Det finns flera orsaker. Tidspressen kan säkert leda till att uppgifter inte journalförs korrekt. Det kan också vara så att man väntar med att föra in uppgifter och tror att man ska komma ihåg, och sedan glömmer att föra in dem. Enligt patientdatalagen bör uppgifter i en elektronisk journal föras in i direkt anslutning till vården. Förs det en manuell journal bör även de uppgifterna föras in direkt efter vårdtillfällets slut. Om uppgifterna ska föras in av exempelvis läkarsek-reterare bör det ske samma dag eller senast nästa dag. Då ska det också framgå när behandlingen skedde och vilken dag som uppgifterna fördes in i journalen.
En annan förklaring kan vara att alla inte känner till patientdatalagens krav tillräckligt väl. Viktigt är att komma ihåg att en korrekt journalföring syftar till att ge en god och säker vård av patienten. Dessutom ska journalen vara en informationskälla för patienten, för uppföljning och utveckling av verksamheten, för tillsyn och rättsliga krav, för uppgiftsskyldighet enligt lag samt för forskning.
