Här är ett av de fall som diskuterades vid det etiska kaféet, och som kommenteras av etiska kommitténs ordförande Katarina Sondell och ledamot Margareta Molin Thorén.
Patienten är en äldre CP-skadad man. Han sitter i rullstol och är troligen normalbegåvad. Han kommunicerar mycket med hjälp av en Bliss-tavla. Patienten bor i ett kollektiv med omsorg dygnet runt. Han har nyligen ramlat framstupa och slagit ut tand 11. Tänderna är i övrigt välskötta och intakta.
Mannens bror, som är med vid tandläkarbesöket, vill att tand 11 ersätts med en implantatstödd krona. Han är bestämd på denna punkt. Han hävdar att brodern är olycklig över sin förlorade tand och vill få den ersatt.
Patienten är mycket orolig i behandlingssituationen och har kraftiga spasmer med plötsliga hopbitningar. Bedömningen som görs är att all behandling måste utföras under narkos, alternativt att vissa behandlingsmoment möjligen kan göras under lustgassedering.
Skulle du genomföra behandlingen som önskas? Vilka avvägningar behöver du göra för att komma fram till ett beslut?
Patientens önskemål utgångspunkten
Enligt Katarina Sondell och ledamot Margareta Molin Thorén finns i varje patientfall en rad aspekter att ta hänsyn till. Det finns sällan något absolut rätt eller fel, vilket är viktigt att komma ihåg, påpekar de och betonar att kommentarerna till de olika fallen i serien ska ses som diskussionsunderlag, inte som rättesnören.
Vilka faktorer, etiska och andra, finns då med i ekvationen när det gäller det patientfall som redovisas här ovan, det vill säga om den CP-skadade mannen som kommer för behandling efter att nyligen ha slagit ut tand 11?
Enligt Katarina Sondell och Margareta Molin Thorén är utgångspunkten alltid att patientens önskemål är A och O vid val av behandling. Utöver detta är det naturligtvis tandläkarens bedömning som ska läggas till i ekvationen, det vill säga vilka alternativ som finns, prognos för de olika alternativen, behandlingens omfattning och eventuella konsekvenser för patienten under behandlingstiden, och inte att förglömma kostnaden för patienten om han eller hon väljer en viss terapi.
I detta fall kompliceras ekvationen av att patienten inte själv kan uttrycka sin önskan om en viss behandling annat än via en Bliss-tavla, det vill säga en pekskärm med symboler. Brodern å andra sidan har en klar uppfattning om vilken önskan patienten har. Brodern är bestämd i sin uppfattning och säger sig uttrycka patientens önskan om en implantatkrona.
– Eftersom patienten inte kan uttrycka sin önskan direkt till tandläkaren måste tandläkaren ta hänsyn till vad brodern uppfattar som patientens önskan, förklarar Katarina Sondell och Margareta Molin Thorén, och tillägger:
– Från fall till fall får man avgöra om en anhörig kan gå in som ersättare för patienten. I detta fall måste man ha respekt för att han, som lever så nära sin bror, kommunicerar så ofta med
honom och därför känner honom så väl och vet att han är olycklig över den förlorade tanden. Han är CP-skadad, vilket i sig kan innebära att det finns personer som han möter som ser nedsättande på honom. Lägger man till att han saknar en framtand kan detta bli ytterligare en social belastning för honom i mötet med andra människor.
Mindre kostsamt alternativ
I fall där en anhörig talar för patientens räkning och tillför ekonomiska skäl inför val av en viss behandling måste det vara tandläkaren som avgör om det skälet är rimligt. I annat fall kan en önskad behandling vara mer kostsam för det allmänna och tandläkaren måste då avgöra om ett lika gott resultat kan uppnås med en annan och mindre kostsam terapi.
– I detta fall handlar det dock inte bara om kostnaden för behandlingen utan också om vilka påfrestningar och risker olika terapier skulle kunna innebära för patienten, exempelvis behandling under narkos eller lustgassedering.
Den etiska grundregeln är enligt Katarina Sondell och Margareta Molin Thorén att alltid se till patientens bästa. I detta fall handlar det om att visa respekt för den medföljande brodern och utgå från att han känner patientens vilja och uttrycker den, och naturligtvis att presentera de olika behandlingsalternativ som finns och ge en prognos för dessa. Att se till patientens bästa kan i vissa fall innebära att man inte utför någon behandling alls.
I detta fall, som med vissa modifieringar bygger på ett verkligt fall, valde tandläkaren att förse patienten med en implantatstödd singelkrona trots att både kirurgi och protetik måste utföras under narkos. Alternativet hade varit en avtagbar eller en tandstödd ersättning. Det som vägdes in här var att patienten hade helt intakta tänder förutom förlusten av framtanden och att prognosen för den mer omfattande behandlingen med implantat bedömdes ha en mycket god prognos och dessutom gav patienten en så harmonisk naturtrogen ersättning som möjligt.
Text: Mats Karlsson
Illustration: Anna Ödlund
ETISKA KOMMITTÉNS UPPGIFT
Uppgiften för ordföranden och ledamöterna i Tandläkarförbundets etiska kommitté är att hålla den etiska debatten levande. Det sker på många olika sätt. Varje år anordnar kommittén en etikdag, utöver detta deltar man bland annat med program vid den odontologiska riksstämman, samarbetar med de övriga nordiska ländernas etiska kommittéer, och naturligtvis medverkar man med underlag, etiska frågeställningar och synpunkter i Tandläkartidningen.
ETISKA RIKTLINJER
Sveriges Tandläkarförbunds etiska riktlinjer grundar sig på god sed och hävd inom tandläkarkåren och bör utgöra normen för en ansvarskännande tandläkares handlande och uppträdande. Riktlinjerna fastställdes av Sveriges Tandläkarförbunds årsmöte, december 2000. Kommentarerna reviderades 2008.
1.
Tandläkaren skall i sin yrkesgärning låta sig ledas av människokärlek och ärlighet. Det främsta målet skall vara patientens hälsa och välbefinnande.
2.
Tandläkaren får inte göra sin auktoritet gällande så att han/hon inkräktar på patientens rätt att bestämma över sig själv.
3.
Tandläkarens förhållande till patienten får inte påverkas av för vården ovidkommande förhållanden.
4.
Tandläkaren skall anlita annan sakkunskap om han/hon för att kunna genomföra en undersökning eller behandling finner sådan erforderlig. Han/hon skall tillmötesgå patientens eller närståendes rimliga önskemål att rådfråga annan tandläkare och han/hon skall meddela denne sina egna iakttagelser.
5.
Tandläkaren skall iakttaga tystnad i fråga om det han/hon under sin yrkesutövning fått höra eller kunnat iakttaga hos sina patienter.
6.
Tandläkaren skall utföra endast den undersökning och föreslå den behandling som han/hon finner berättigad.
7.
Tandläkaren skall utan att träda patientens intresse förnär, respektera sina kollegers och andra vårdgivares arbete.
Riktlinjerna med kommentarer finns att läsa på www.tandlakarforbundet.se
ETISKA KOMMITTÉN
Katarina Sondell, Jönköping,
ordförande
Övriga ledamöter:
Rickard Axelsson, Stockholm
Margareta Molin Thorén, Umeå
Boo Petersson, Lund
