Bättre prognos när kolleger samarbetar

Enligt Thomas Kvist, specialist i endodonti, har tänder med välgjorda rotfyllningar god prognos som stöd för kronor och broar. Det gäller dock att tänderna är friska och att de fortsätter att vara så i den protetiska konstruktionen.
– Där ser vi endodontister vilka möjligheter som finns och hur den endodontiska prognosen kan påverka den kommande protetiska behandlingen. Vi kan ibland se vägar som protetikern inte ser, förklarar han.
Utgångspunkten är att den endodontiska behandlingen ska vara av bästa kvalitet och samtidigt så skonsam som möjligt.
– Jag vill spara så mycket tandsubstans som möjligt. I vissa fall kanske det är bättre att extrahera och förlänga en bro eller installera ett extra implantat.
Annika Torbjörner, övertandläkare i oral protetik, ser en stor trygghet i att ha en bred odontologisk plattform att stå på:
– Vi behöver ju väga in kariologiska, parodontala och endodontiska risker i våra protetiska terapival. Viktigt är också att se till patientens totala livssituation och till bettet i sin helhet. Ibland blir det bäst att behålla även tveksamma tänder eftersom alla andra alternativ hade varit sämre för patienten. Ibland leder bedömningen till att vi väljer att extrahera en tand som i sig hade varit behandlingsbar för att totalt sett få en säkrare och bättre protetisk behandling.

 
Inom allmäntandvården är det vanligt att man konsulterar endodontist och protetiker. Och så ska det enligt Thomas Kvist och Annika Torbjörner vara; det är så specialistens kunskaper kommer till bäst nytta. Att remittera en gång för mycket är bättre än en gång för lite.
– Vi är vana att hantera svåra fall, säger Thomas Kvist, och berättar att det varje år görs 250 000 rotfyllningar inom allmäntandvården. Med fler specialister skulle väntetiderna kunna kortas och fler patienter med svåra och strategiska tänder behandlas.

Tre vanliga fel

En vanlig anledning till att han kopplas in är att den tidigare rotfyllningen har misslyckats. I huvudsak handlar det om tre fel:
En kanal har missats helt och hållet, rotfyllningen är otät, eller att längden på rotfyllningen inte är optimal, det vill säga för kort eller lång.
Inför en protetisk behandling kan det vara svårt att värdera pulpans status eller rotfyllningen. Eftersom röntgen ligger till grund för diagnosen vid exempelvis apikal parodontit vid en rotfylld tand är det enligt Thomas Kvist viktigt att kvaliteten i röntgenprocessen är god.
– Det handlar om både bildtagning och bildgranskning. Två apikalbilder ur lite olika projektion ökar den diagnostiska säkerheten, förklarar han.
En särskild problematik uppstår när en tand ska förses med ett stift.
– Rotfyllningen apikalt om stiftet ska se tät ut på röntgenbilden och åtminstone vara 3 millimeter lång. Det är också önskvärt att det inte blir ett tomt utrymme mellan stift och rotfyllning.
En annan sak att tänka på under behandlingens gång är problematiken kring provisorier; det är ett misstag att ha bomullspellets under täckförbandet, säger han.
– Mycket tyder på att täckförbandets tjocklek är en avgörande faktor för att undvika läckage av mikroorganismer. En bomullspellet under täckförbandet leder automatiskt till att förbandet blir mindre tjockt. Samtidigt innebär bomullspellets en risk för svikt i täckförbandet, vilket gör att det lättare lossnar.

Luppglasögon rekommenderas

Att undvika perforationer är viktigt.
– För att förhindra detta är det nödvändigt med god insyn. Därför bör luppglasögon användas. Det är också viktigt med god åtkomlighet och en korrekt kavumpreparation, påpekar han.
Under instrumenteringen ska flexibla rotkanalinstrument – nickel-titanfilar – användas. Om roten ska rymmas för stift är det lämpligt att rotrymningen sker i omedelbar anslutning till rotfyllningen och när guttaperkan och sealern fortfarande är lite mjuka och operatören har god kontroll över kanalens riktning och längd.
I första steget använder man rymmare av Gates-typ för att rymma ut guttaperkan till lämplig nivå. Därefter kan kanalen anpassas till det stiftsystem man önskar använda.
Även om rotfyllningarna är av god kvalitet kan det ibland uppstå apikal parodontit. Då kan modern endodontisk kirurgi vara ett bra behandlingsalternativ för att undvika en extraktion.
– För att systematiskt uppnå goda behandlingsresultat med apikalkirurgi krävs god insyn, gärna med operationsmikroskop, tillgång till ultraljudsteknik och att den obligatoriska retrograda preparationen försluts med MTA eller liknande cement, säger Thomas Kvist.

Sämre lyckandefrekvens

Den rotfyllda tanden är försvagad. Forskning visar att broar på rotfyllda brostöd har sämre lyckandefrekvens än broar gjorda på vitala stöd.
– Ju mindre tandsubstans som finns kvar, desto lättare frakturerar roten och desto svårare är det att skapa tillräcklig retention, säger Annika Torbjörner, och förklarar att framför allt tre faktorer har avgörande betydelse vid protetik på rotfyllda tänder: Det handlar om att skapa en axiell kraftriktning, att spara tandsubstans, och att krama om roten.
– Dessa faktorer är viktigare än vilken typ av metallstift som används.
När det gäller kraftriktningen under ocklusion och funktion styrs den av konstruktionens ocklusala utformning, säger hon. Med små medel kan man ofta styra kraftriktningen så att den blir mer axiellt riktad och det minskar påtagligt riskerna för både lossnande och rotfrakturer. Här är gipsmodeller värdefulla. De kan ge information om både rörelsemönster och kraftriktning under funktion. Riskbedömningen blir enklare och terapiplaneringen säkrare.
Annika Torbjörner påpekar också att vårdtrycket i allmäntandvården är hårt, och man arbetar ständigt under tidspress.
– Ett gott råd är att trots detta ändå ta sig tid för terapiplaneringen. Stanna upp när patienten pekar på en trasig framtand som hon eller han vill ha rotfylld och kronförsedd. Patienten har en kostsam behandling framför sig, och den kostnad som en fullständig undersökning, ett gott röntgenunderlag och modeller för med sig är liten i sammanhanget, och lönar sig definitivt i ett längre perspektiv.

”Kan inte trolla med cement”

En fråga hon då och då får är om individuellt gjutna pelare eller prefabricerade är bästa alternativ.
– Individuellt gjutna pelare är sällan fel, men det finns situationer där man har nytta av den räfflade yta och den högre retention som ett prefabricerat stift kan ha.
En annan fråga är om cementvalet har någon betydelse.
– Har man bekymmer med att konstruktioner ofta lossnar kan man knappast räkna med att byte av cement ska göra underverk; man kan inte trolla med cement, säger hon.
Både Thomas Kvist och Annika Torbjörner är flitiga kursgivare inom sina områden. Sedan 1990-talet har de hållit kurser tillsammans i Tandläkarförbundets kursnämnders regi, bland annat kursen ”Den rotfyllda tandens terapi – endodonti och protetik”.
Annika Torbjörner har också under många år hållit kursen ”Bära eller brista – vägar till säkrare protetik” tillsammans med kollegan Bo Fransson.
– Vi behöver alla förkovra oss i våra yrken. Därför är det bra att vidareutbilda sig regelbundet. Ju mer vi förstår av varandras synsätt, desto bättre blir det. Då kan 1+1 bli både 3, 4 och 5, säger Annika Torbjörner och Thomas Kvist.
 

Den rotfyllda tanden – en protetisk utmaning

1. 71-årig kvinna med ett kraftigt restaurerat djupt bett. Stora horisontella krafter under lång tid hade till slut orsakat en utmattningsfraktur. Denna gång var det rotkanalsstiftet och inte cementlåset eller dentinet som var den svagaste länken i kedjan.
 

2. Om alla tveksamma tänder skulle extraheras skulle det inte bli många tänder kvar i överkäken. Strategin blev i stället att behålla tanden 12, slipa in bettet för gruppkontakt och flackare lyft i artikulation, borra bort det frakturerade stiftet, göra en kirurgisk friläggning med benplastik och därefter förse tanden med en ny pelare och krona.
 

3. Efter kontroll av artikulationskontakterna och beslipning av 13 incisalt samt bortborrning av stiftet gjordes en kirurgisk friläggning med benplastik.
 

4. En månad efter friläggningen preparerades 12 och avtryck togs. Den cervikala omfattningen som hade skapats gav en ökad retention och minskade risken för framtida rotfraktur.
 

5. Efter behandling med pelare och en metallkeramikkrona på tanden 12.
 

6. Fyra år senare. Nu har kronan och pelaren lossnat på tanden 22. Samma strategi väljs även denna gång – att skjuta den stora radikala protetiken på framtiden. Terapin blir revision av rotfyllningen och i övrigt samma terapi som för tanden 12.