Etik i tandvården: Orättvisor i tandvårdens praktik

Kursdeltagarna i två­dagarskursen Tandvårdens etik för ST-tandläkare fick inför kursomgångarna 2016–2019 i uppgift att beskriva ett etiskt problem de stött på i sin yrkesutövning. Vi har analyserat totalt 123 sådana fall. Flera kursdeltagare vittnade om att de upplevt etiska problem i samband med att de fattat beslut om vilka patienter som bör ”prioriteras”, ”få förtur” eller ”få vänta” på tandvård. Den underliggande frågan var inte sällan: Är vi rättvisa i det här fallet?

Perfektion för ett fåtal?

ST-tandläkare som bidragit med fall till vårt material har reflekterat kring huruvida det är rimligt att satsa på perfektion för de patienter som får behandling då många patienter står i kö.

”På ortodontiavdelningen där jag arbetar är vi kraftigt underbemannade. I dagsläget är kötiden 3 år, men den kommer öka kraftigt. Målet för varje barn som behandlas med tandställning är att få bettet så bra som det är möjligt, dvs inga små rotationer, luckor och med helt raka mittlinjer båge i ök och uk om det går förutom en god ocklusion. De små finjusteringarna kan ta flera månader […] Skulle det vara oetiskt att sänka behandlingsmålen för patienterna med motiveringen att fler patienter snabbare skulle få sin tandregleringsbehandling?”

Behovsprincipen talar för att det vore etiskt rimligt att sänka behandlingsmålen. Det är rimligt att patienter med större behov av tandreglering prioriteras framför patienter som redan har (fått) ett välfungerande bett.

Frisktandvårdsavtal

I vårt material har man även lyft problemen med att prioritera patienter som har frisktandvårdsavtal:

”Att låta barn samt sjuka vuxna … vänta alldeles för länge med sin tandvård för att frisktandvårdspatienter prioriterades kändes etiskt fel …”

”Många av de som har Frisktandvård finns i en låg premiegrupp (riskgrupp), dvs har litet behandlingsbehov. Bland dem som inte har Frisktandvård finns många som tackat nej till Frisktandvård på grund av att de tillhör en högre (dyrare) riskgrupp. Detta är ofta patienter med ett mer omfattande behandlingsbehov som skulle vara i behov av att kallas regelbundet.”

Det finns olika skäl för att systemet med frisktandvårdsavtal finns. Det kan vara ett effektivt sätt att motivera, uppmuntra och ge stöd till förebyggande åtgärder som tandborstning och goda kostvanor. Dessutom ger det möjligheter att rekrytera en trogen ”kundkrets” och att få god kontroll över klinikernas ekonomi och verksamhet. Men det är svårt att se att denna typ av prioriteringar går att försvara etiskt.

Frisktandvården bidrar till en prioritering som är helt bakvänd utifrån tandvårdsbehov: patienter med små behov får gå före dem som har större behov. Behovsprincipen talar därför för att det är orättvist att prioritera patienter med frisktandvårdsavtal. Dessutom, om man prioriterar patienter med frisktandvårdsavtal just för att de har ingått sådana avtal, och om dessa avtal är ”för vården ovidkommande förhållanden”, så agerar man också i strid med likavärdesprincipen.

Patienter som tidigare inte följt tandläkares rekommendationer

I vårt material finns dessutom funderingar kring huruvida det kan vara rätt att nedprioritera patient som tidigare inte följt tandläkares rekommendationer:

”Samma patient återkommer med samma problematik flera gånger i nya remisser. Pat har ej koopererat, uteblivit eller utebliven effekt av behandling. Belastning för vårdinstansen om pat redan är ordentligt utredd och behandlad? Eller patientens rätt? Ökar kötid för andra.”

Under sådana omständigheter kan tandläkaren ha goda skäl att tro att patienten inte heller i framtiden kommer att följa tandläkarens rekommendationer, och i så fall är det sannolikt inte till någon nytta för patienten att tandläkaren inleder en behandling. Om patienten inte har någon nytta av behandling, så har patienten per definition inte behov av behandling, och då talar behovsprincipen för att det är rättvist att nedprioritera denna patient till förmån för patienter som har ett större behov.

Påstridiga patienter

Enligt ST-tandläkarna på våra kurser kan det dessutom uppstå situationer där en i förväg genomtänkt prioriteringsordning frångås eftersom patienterna är påstridiga.

”Pat som ringer och är ”tjatiga” erbjuds ofta snabbare tid och får gå före kö. Är det riktigt? En påträngande patient kan samtidigt kosta mycket tid administrativt.”

Enligt likavärdesprincipen kan det knappast vara rätt att prioritera påträngande och ”tjatiga” patienter på bekostnad av andra patienter. Tvärtom är det djupt orättvist att de som beter sig väl får vänta medan andra tjatar sig förbi kön. Möjligen kan det faktum att patienten är påstridig och tjatig vara en indikation på att patienten upplever akut smärta.

Dessutom kan sådana patienter vara så pass tidskrävande att de förhindrar viktig tandvård för andra. Då skulle det eventuellt ändå vara rimligt att låta de påstridiga patienterna få förtur, just för att så många som möjligt ska få den tandvård som de behöver. Eller?

Vård på lika villkor

I vårt material tar man också upp vård på lika villkor.

”Jag upplever det besvärande att jag vet att patienten som kommer till den klinik där jag arbetar får olika vård beroende av vilken behandlare de träffar. Lika vård heter det ju.”

Mycket kan åtgärdas inom tandvården, men man kan knappast åstadkomma att all tandvårdspersonal gör på exakt samma sätt eller gör allt lika bra. Dessutom reflekteras det kring att hanteringen av patienter kan bli olika beroende på om deras problem faller under tandvården eller under hälso- och sjukvården.

”En stor del av befolkningen sköter sin tandhälsa genom att gå till tandläkare regelbundet och betala för sin tandvård. Om det skulle behövas någon typ av kirurgiskt ingrepp […] remitteras de till käkkirurgiska kliniken och där debiteras de enligt tandvårdstaxan. Samtidigt finns det en del patienter som inte söker tandvård av olika skäl […]. I stället söker de sjukvård vid allmänpåverkan och omfattande tandinfektioner. Patienterna hamnar på käkkirurgikliniken till slut och får samma behandling som första gruppen. Skillnaden är att de debiteras enligt sjukvårdstaxan då de har sökt sig genom sjukvården! Principen är att hela befolkningen har rätt till vård på lika villkor. Är vi rättvisa i det här fallet?”

Avslutande kommentar: rättvisans gränser

Likavärdesprincipen och behovsprincipen är etiskt rimliga krav på prioriteringar i tandvården och förhållandevis lättbegripliga. (Principerna lyfts för övrigt fram i Sveriges Tandläkarförbunds ”Etiska riktlinjer”.) Trots att principerna är lättbegripliga kan det ändå vara svårt att i praktiken avgöra vilka patienter som har större behov än andra. Det kan också vara svårt att veta vad som bör göras om rättvisehänsyn kolliderar med andra etiska principer.

Rättvisa är viktigt och diskriminering av olika slag bör aktivt undvikas och motarbetas. Dessutom bör man helt undvika rutiner, regleringar och avtal som medför att rättvisan systematiskt sätts ur spel. Men det hindrar inte att andra etiska hänsyn ibland bör väga tyngre än rättvisa, så som möjligheten att göra gott och att undvika att skada.

Thomas Kvist
Tomas Månsson
Gert Helgesson