Expert på avtagbar protetik

Marknaden för tandvård har revolutionerats av implantaten som har blivit förstahandsval vid tandförluster för många patienter. Men det finns fortfarande behov av andra lösningar. Den som trott att hela underkäks- och överkäksproteser samt partiella proteser snart är förpassade till historiens skräpkammare har fel. Enligt försäkringskassans statistik debiteras dock fortfarande sammanlagt cirka 50 000 åtgärder rörande plattprotetik.
– För många är det fortfarande en fungerande lösning där det av biologiska eller ekonomiska skäl inte är möjligt att sätta implantat. Finns kunskapen hos behandlaren går det dessutom ofta att nå ett gott resultat, säger Jan Ekenbäck, som arbetat med protetiska lösningar under sina 33 år som specialist, allt från avtagbar protetik till implantat. Han har också varit klinisk handledare inom specialistutbildningen för oral protetik under många år.
I takt med att allt fler moment pressas in i utbildningen såsom implantat, cad/cam och nya material, har kursmomenten i plattprotetik bantats. En annan förklaring till bantningen är att antalet patienter som är i behov av denna behandling och som studenterna kan träna på också har minskat.

Kunskaperna försämras

För 30 år sedan fick studenterna tillverka två hel- och två partialproteser, i dag en av varje, vilket Jan Ekenbäck tycker är för lite. I förlängningen kommer kunskaperna om dessa protetiska lösningar hos tandläkarna i allmäntandvården att bli allt mindre. Kompetensen inom specialisttandvården är högre, men även där riskerar kunskaper och färdigheter att försämras i och med att antalet patienter att träna på minskar.

Jan Ekenbäck har dessutom märkt att det är ont om lättillgänglig litteratur på området. Redan 1981 skrev han en bok om partialproteser och den används fortfarande som kurslitteratur för studenterna i Huddinge. Han har även medverkat i andra böcker och skrivit på internetodontologi.
Men det finns enligt honom intresse i allmäntandvården att öka sina kunskaper och färdigheter i avtagbar protetik. Det framkommer vid de kurser han håller i Tandläkarförbundets kursnämnds regi. Den kommande kursen ”Avtagbar protetik – från start till mål” hålls i Borås den 7–8 april.
Både medicinska och anatomiska orsaker och inte minst tandvårdsrädsla kan ligga bakom valet av avtagbar protetik i stället för implantat. Det kan också finnas halvbra tänder som inte ger god prognos med en fast bro, men som kan fungera många år med en partialprotes. Om en betthöjning behöver göras kan det dessutom vara bra att sätta in en partialprotes med onlay i stället för omfattande kronterapi.

Priset är en fördel

Fördelar med protes i stället för implantat är priset, att konstruktionen är lättskött för patienten och innebär mindre risker.
Nackdelarna är att det i alla kretsar inte är accepterat med lösa proteser, det innebär sämre komfort och i vissa fall blir det svårare att tugga.
En del patienter väljer avtagbara proteser i stället för implantat av rädsla för komplikationer. De har hört om det eller varit med om egen misslyckad behandling.
– Den senaste avhandlingen (Jan Derk) inom området kom fram till att efter nio år hade 7,6 procent av patienterna förlorat ett eller flera implantat och 14,5 procent hade begynnande implantatlossning, berättar Jan Ekenbäck. Han har också som remissinstans tagit hand om åtskilliga tekniska komplikationer på implantat. Det resulterade i medverkan i en bok om komplikationer och hur man hanterar dem.

Medan andra behandlingsmetoder och material har utvecklats, som implantat där fabrikanterna försöker överträffa varandra med olika lösningar, har det inte hänt så mycket inom protesområdet. Fortfarande används polymetylmetakrylat som material. Försök har gjorts med andra material, men det har inte varit framgångsrikt.
För att uppnå ett gott resultat med behandlingen är det, förutom tandläkarens skicklighet, viktigt att tandteknikern har goda kunskaper.
– Problemet kan vara att hitta en tandtekniker som har känsla för proteser. De duktiga är ofta över 60 år och nyetableringen är låg. Dessutom är det dålig lönsamhet på grund av referenspriserna.

För stora ambitioner

Ett vanligt fel vid helprotesbehandlingar är enligt Jan Ekenbäck att man har för stora ambitioner att göra en snygg ansiktslyftning med proteserna. Man höjer bettet och fyller ut läpparna för mycket, vilket leder till att patienten inte kan äta med protesen och dessutom kanske får problem med talet.
När det gäller retention, funktion och utseende finns det flera faktorer att ta hänsyn till.
Hela proteser ska ha optimal utsträckning, det vill säga inte vara vare sig över- eller underextenderade. Svårigheten är att det inte finns några tydliga begränsningar utan det är tandläkarens erfarenhet som krävs för att se rätt utsträckning.
Estetik och funktion går inte heller alltid hand i hand.
– Jag brukar fråga patienterna vilket de väljer: God funktion eller ett vackert leende. Att bygga ut underkäksläppen till god estetik leder ofta till att underkäksprotesen lossnar varje gång patienten gapar det minsta.
Käkregistrering och inslipning är också viktiga faktorer att ta hänsyn till. Ansiktsbågen ger ingen bättre käkregistrering, men har en stor sidoeffekt:
– Om du ansiktsbågregistrerar kan du vara säker på att få den bästa tandteknikern på labbet. Då får du ett bättre utfört arbete än om du bara skickar ett rutinjobb.

Inslipningen viktig

Förr gjorde man enligt vad akademin lärde ut en käkregistrering med de färdigpressade proteserna och skickade till teknikern för inslipning. I dagsläget vet man bättre:
– Den extra fina inslipningen håller inte länge. Efter ett halvår har patienten slitit in proteserna i andra lägen. Därför räcker det väl att slipa in i samband med utlämningen av proteserna. Inslipningen är viktig för en lyckad behandling eftersom interferenser i protes får till följd att protesen rör sig lite ovanpå slemhinnan, vilket resulterar i skavsår.
Enligt Jan Ekenbäck ska behandlaren också tänka på att slipa in i sidorörelser och undvika branta kuspar eftersom proteserna då riskerar att lossna vid tuggning. Proteser ställer dock inte samma krav på precision som för fast protetik eftersom underlaget är förhållandevis mjukt och proteständerna mindre hårda och slits. Raka motsatsen gäller vid fast protetik, där minsta ojämnhet kan ställa till förtret.
De patienter som redan har protes och får en ny blir oftast mycket nöjda, förutsatt att protesen görs enligt konstens alla regler. I dessa fall gör man gärna en duplikatprotes, som kan utföras på färre besök.

”Får vara extra trevlig”

Däremot är det svårare att få nöjda patienter om de tvingas välja proteser i stället för implantat av kostnadsskäl eller andra orsaker.
– Då får man som behandlare lägga mycket krut på att komma med positiva argument och vara extra trevlig. Den enskilt viktigaste faktorn, som gör att patienten blir nöjd med en behandling, är att behandlaren har etablerat en god relation med patienten.
En tredje variant kan vara att patienten vill ha implantat och att det finns goda förutsättningar för detta, men att de sociala myndigheterna endast betalar för proteser.
– Det är nog den svåraste sitsen för behandlaren. Dessa patienter har ofta mycket efterbesvär och kommer ideligen för justeringar, som nog också är en del av deras sociala missnöje med tillvaron i största allmänhet.

---

 

Vanliga frågor på kurser

 

Varför ska man radera vid A-linjen på en hel överkäksprotes?
Svar: Det är en materialteknisk fråga; akrylen krymper vid pressningen och detta måste kompenseras för att det ska täta vid A-linjen (bild 1).
Varför är avlastningen i hårda gommen viktig?
Svar: Kristorna på alveolarutskotten resorberas. Protesen rider då på den hårda gommen i mitten och kan spricka av materialutmattning.
Hur många klamrar ska sättas vid behandling med partialprotes?
Svar: Rent teoretiskt räcker det med två som skär understödsytan på mitten. Många tror helt felaktigt att Cummers regel gäller. Klamrar på andra sidan om rotationsaxeln drar inte upp tänder ur alveolen. Det är därför inte fel med många klamrar, men i en överkäksfront sätter man inte av estetiska skäl.

Hur ska ocklusal avstödning göras?
Svar: Vi vill inte ha sjunkbara proteser. Därför ska man verkligen se till att det blir säker ocklusal avstödning, och det kan inte bli för mycket. Undvik att lägga horisontella stöd på snedplan. Det medverkar till tandförflyttning och en sjunkande protes. I underkäksfronten är det incisala hakar som gäller (bild 2).