De går till roten med det onda
Mikroskopet öppnar en helt ny värld, anser endodontisterna Johan Ohlin och Michael Ahlquist. Foto: Lena K Johansson

De går till roten med det onda

6 sep 2012
Dela artikeln
När implantatkirurgin slog igenom hamnade endodontin lite i skuggan; skruvar var lösningen. Men endodontin har sin givna plats. Främst handlar det om att så långt som möjligt bevara tänder, anser Michael Ahlquist, ämnesföreträdare och universitetslektor i endodonti vid institutionen för odontologi, KI, Huddinge.

Under ett stort antal år har Michael Ahlquist tillsammans med endodontisterna Emma Gatmon, Lennart Ohlsson, Berit Degerstrand, Olle Henningsson och Johan Ohlin hållit kursen “Endodonti – modern diagnostik och behandling” i Nordöstra kursnämndens regi. Kursen, som främst vänt sig till allmäntandläkare, innehåller en teoridel och en praktisk hands on-del. Det har visat sig att det finns ett stort behov av mer kunskap inom ämnet, inte minst på grund av att nya metoder och ny teknik kommit till, exempelvis maskinell rensning och användning av mikroskop.

Samtidigt är endodontin ett område där mycket bygger på beprövad erfarenhet, och där det i likhet med många andra specialiteter i mångt och mycket saknas goda vetenskapliga studier som grund för de åtgärder som utförs. Detta visade den genomlysning som SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, genomförde 2010 och som också låg till grund för Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvården.

SBU kom bland annat fram till att det saknas studier för att avgöra vilka diagnostiska metoder som kan visa om en levande men skadad pulpa kan bevaras utan rotbehandling, det saknas också vetenskapliga belägg för effekten av olika instrumentella metoder och desinfektion. Granskningen visade även att det finns stora skillnader i behandlingsstrategier och materialval bland svenska tandläkare, exempelvis hur en blottad pulpa ska behandlas eller när en rotfyllning behöver göras om. Man slog dock fast att bakteriefrihet vid rotfyllningstillfället är den i särklass viktigaste faktorn för god prognos av rotbehandling.
– Vi famlar emellertid inte i mörkret; beprövad erfarenhet och en mängd studier som gjorts och som om de pekar i samma riktning kan användas som underlag för de kliniska besluten, säger Michael Ahlquist.

Kunskapsluckor finns

Inför kurserna har deltagarna fått lista upp sådant de vill lära sig mer om. Listorna visar att det finns en rad kunskapsluckor att fylla. Erfarenheten av maskinell rensning varierar och många vill lära sig mer. Diagnostik av olika tillstånd brukar framföras som önskemål inför kursen, likaså rensningsteknik vid böjda rotkanaler och vilka spolvätskor som bör användas samt deras koncentration. Andra frågeställningar är hur man ska värdera gamla rotfyllningar och när de ska revideras, nya tekniska hjälpmedlen som apexlokalisator, ultraljudsteknik för preparation och mikroskop, och fördelarna med mikroskop i förhållande till lupp.

Även om de manuella filarna fortfarande har sin plats när man exempelvis vill öppna upp en passage med en tunn handfil som de maskinella filarna kan följa, har de maskinella systemen slagit igenom stort under de senaste tio–tolv åren.
– Naturligtvis bygger framgången med metoden på att man lär sig tekniken ordentligt. Men när man väl gjort det är det lättare att få tillträde till rotkanalerna och därmed tillgänglighet för olika medikamenter och rotfyllningsmaterial, förklarar Michael Ahlquist, men tillägger att det inte finns några goda vetenskapliga studier som visar att maskinellt rensade tänder har bättre prognos än dem som behandlats med manuella filar.

– Har man god kontroll över sitt endodontiska arbete kommer man troligtvis att lyckas bättre, arbetet blir roligare och det blir enklare att rotfylla en maskinrensad kanal.
Fortfarande tas frågan om användning av kofferdam upp på kurserna, och det visar sig att kofferdam inte alltid används. Det är beklagligt eftersom det är ett effektivt sätt att förhindra kontaminering och spridning av bakterier, tycker Michael Ahlquist. Den som väl lärt sig tekniken att applicera kofferdam ser det som ett snabbt och effektivt hjälpmedel för att uppnå högkvalitativ vård, eftersom just bakteriefrihet vid rotfyllningstillfället är en avgörande faktor för god prognos.

Men även inom den maskinella rensningen görs tekniska framsteg. I dag finns några system på marknaden där filen roterar medurs ett kvartsvarv och sedan moturs trekvarts varv.
– På så sätt minskar risken för filfrakturer. Detta är en teknik som sannolikt kommer att bli mer använd i framtiden.

Studenterna på tandläkarutbildningen i Huddinge använder i dag konventionell maskinrensning.
– Vi har planerat att introducera den nya tekniken, men ett problem är att många stora tandvårdsaktörer tidigare har investerat och därmed låst sig i de konventionella maskinella systemen, vilket kan ge svårigheter för en ung kollega som lärt sig de senaste teknikerna. Enligt Michael Ahlquist kan det vara både ett ekonomiskt och ett pedagogiskt problem att få aktörerna att satsa på nya system.

Att rensa en rak kanal är ganska enkelt, däremot kan en böjd kanal ställa till problem oavsett vilken teknik behandlaren använder. Det kan vara tekniskt svårt att komma åt att göra rent eftersom det kan finnas ett omfattande nätverk av kanaler som innehåller bakterier. Det är därför inte förvånande att studier visar att lyckandefrekvensen kan vara 80–85 procent för en väl utförd behandling av en infekterad tand, medan lyckandefrekvensen för en vital tand är mer än 90–95 procent.
– Om behandlingen inte lyckas till 100 procent behöver det inte betyda att tandläkaren har gjort ett dåligt jobb utan på tandens anatomi. Ibland är det mycket svårt att fullständigt eliminera rotkanalsinfektion, säger han.

Erfarenhet A och O

Det görs ett stort antal endodontiska behandlingar inom allmäntandvården, men hur duktiga är allmäntandläkarna? Det går naturligtvis inte att ge en säker procentsiffra på detta. Avsteg från det aseptiska sättet att arbeta sänker snabbt prognosutfallet med 20–30 procent.
– Naturligtvis finns hela skalan av skicklighet hos allmäntandläkare liksom hos specialister. Det troliga är ändå att mer kunskap och erfarenhet ger bättre lyckandefrekvens, säger Michael Ahlquist, och tillägger:
– Jag håller mig till mitt kompetensområde och utför därför aldrig behandlingar när jag vet att det finns andra som har betydligt större erfarenhet än jag. I mer komplicerade fall gäller det att remittera.

Både Michael Ahlquist och kursgivarkollegan Johan Ohlin, som anslutit sig, påpekar att det naturligtvis alltid är bättre att remittera än att inte göra det.
– Tyvärr försöker en del att behandla patienten när de i stället borde ha remitterat. Det är alltid svårare att rädda en tand efter en misslyckad behandling, säger de, men lägger till att tillgången på specialister är begränsad i vissa delar av landet. En del patienter vill inte göra sig omaket att resa 20 mil till en specialist och kanske tycker att det är helt acceptabelt att låta extrahera tanden.

Mikroskop oumbärligt

För tio år sedan skrev Tandläkartidningen en serie om ny teknik inom tandvården. En av artiklarna handlade om användning av mikroskop. Då hade en del specialister inom endodontin börjat arbeta med detta hjälpmedel, i dag är det standard inom den endodontiska specialisttandvården. Men inte inom allmäntandvården där arbetar många fortfarande med lupp.
– Naturligtvis är det en kostnadsfråga, men samtidigt köper man in annan och betydligt dyrare utrustning till klinikerna utan att snegla på kostnaderna, säger Michael Ahlquist.
Han hävdar bestämt att mikroskopet har betydligt större potential än luppen och kan användas till mycket annat än endodonti. Med mikroskopet hamnar ljus och föremål på samma ställe i jämförelse med luppar.

– Det öppnar en helt ny värld. Man ser tydligt, sprickor i tänderna, perforationer och pulpalesioner. Man kan också se in i rotkanalen och följa den hela vägen till rotspetsen, vilket underlättar om man vill få rent. Men användbarheten kan vara stor även i allmäntandvården när exempelvis preparationsgränser kan följas, fyllningar och extraktionsalveoler inspekteras.

Avlägsna filar

Förutom den variabla förstoringsgraden är det nödvändigt med god belysning vid arbete med mikroskop. Xenonljus ger fördelar gentemot halogenljus vid främst högre förstoringar, å andra sidan är kostnaden för xenonljus högre.

Ljuset i mikroskopet riktas genom två strålar som konvergerar ytterst lite. Detta medför att topografin framträder tydligare än med en ljusstråle. Tekniken som i dag används för modern retrograd endodonti kräver mikroskop, likaså för att avlägsna frakturerade filar och applicera MTA i rotkanaler. Inte bara den tekniskt komplicerade endodontin blir enklare med mikroskop. Även de normala behandlingarna förenklas, exempelvis diagnostik av sprickor och färgskiftningar, kavumpreparation och lokalisering av förkalkade rotkanaler.

Endodontin har framtiden för sig, anser både Michael Ahlquist och Johan Ohlin. Att extrahera och sätta skruvar är inte alltid lösningen. Det är inte möjligt att göra implantatbehandling med god prognos och på alla patienter. Att behålla naturliga tänder så långt det är möjligt har via forskning visat sig överlägset genom den påverkan och betydelse som tuggning med naturliga tänder ger genom nervförsörjning av rothinna och pulpa på hjärnan och därmed för människans långsiktiga välbefinnande.

Det Michael Ahlquist och Johan Ohlin hoppas på inför framtiden inom sitt verksamhetsfält är mer riktade desinfektionsmedel. Utöver detta kan det finnas en potential inom laserområdet, exempelvis att laserenergin kan riktas radiärt så att man kan eliminera bakterier inne i dentinkanalerna. Det pågår exempelvis forskning om olika regenerativa metoder som skulle kunna få pulpan att återbildas.
– Men det betyder inte att vi endodontister blir arbetslösa; det är ändå någon som ska göra jobbet.

Men även om de ser nya material och metoder i framtiden finns det ändå något som kanske är betydligt viktigare:
– Det handlar om att utbilda sig, skaffa sig mer erfarenhet och därmed bli en skickligare tandläkare.

Text: Mats Karlsson

Dela artikeln

Kommentera artikeln:

Endast du som är medlem i Tandläkarförbundet eller prenumerant på Tandläkartidningen kan kommentera artiklarna. För att göra det måste du logga in. Därefter måste du ange ditt namn och din mejladress.

Om du har problem att logga in kontakta webbredaktören. redaktionen@tandlakartidningen.se. Skicka inte ditt personnummer. Det räcker med ditt namn och din adress.

Senast publicerat

Tandläkartidningens veckonyhetsbrev
Copyright © Tandläkartidningen 2014 | Österlånggatan 43
Box 1217 | 111 82 Stockholm
Telefon 08-666 15 00 | redaktionen@tandlakartidningen.se
Ansvarig utgivare: Hilda Zollitsch