Så tar du bättre bilder
– Man blir ofta förvånad över hur mycket extra information en röntgenundersökning kan ge, säger Lars Olsson och Frida Nordh, övertandläkare vid röntgenkliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping.

Så tar du bättre bilder

13 jun 2013
Dela artikeln
Ett av tandläkarnas viktigaste diagnostiska hjälpmedel är röntgenbilden.
– God kunskap och systematik är A och O för säker diagnos, säger Lars Olsson och Frida Nordh, övertandläkare vid röntgenkliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping.

Utvecklingen inom röntgentekniken har varit snabb under senare år. Den digitala tekniken är i dag vardag på de flesta kliniker i landet, men övergången från analog till digital teknik har lett till en del utmaningar. Framför allt gäller detta vid användning av sensorer som är svårare att placera än de analoga bilderna. Men det har också ökat möjligheterna till snabb och säker diagnostik. Volymtomografi eller CBCT, conebeam computed tomography, har också blivit mer lättillgängligt, både på specialistkliniker och inom privattandvården. Det finns alltså flera undersökningsmetoder att välja bland och möjlighet att få ut mycket mer information från undersökningarna, och därför finns det också behov av mer kunskap om hur man ska optimera röntgentekniken.

[slideshow]

Övertandläkarna Lars Olsson och Frida Nordh håller kurser i ämnet i Nordöstra kursnämndens regi. Kursen har namnet »Vässa din diagnostik«. Målet med kursen är att tandläkarna ska kunna utnyttja de röntgenresurser som finns på kliniken optimalt, bli bättre på bildtolkning, även bildtagning, dels med intraorala bilder som är den teknik som används mest inom tandvården, dels panoramabilder där små åtgärder kan ge stora diagnostiska vinster. På kurserna visas också de möjligheter som finns med den senaste tekniken, CBCT, som blir vanligare även inom allmäntandvården.

– Det finns helt klart ett behov av att lära sig mer om de olika teknikernas möjligheter, inte minst för patienternas skull. Man blir ofta förvånad över hur mycket extra information en röntgenundersökning kan ge. Det är så lätt att enbart fokusera på tänderna och förbise tillståndet hos exempelvis övriga delar av käkarna och bihålorna. Vi tandläkare har ansvar också för de förändringar som finns utanför det område vi vill studera inför en behandling, förklarar de.

För- och nackdelar

När bildplattan och sensorn infördes i tandvården innebar det att det gick snabbare att ta fram röntgenbilderna än när film användes. Och så långt var mycket vunnet. Men som med all ny teknik finns både för- och nackdelar, så också när det gäller sensor och bildplattor.

  • Sensorn kan utnyttja kortare exponeringstid än till bildplattor och film. Nackdelen är att det kan vara svårt att placera sensorn så att avbildningen av tänder och vävnader blir optimal vid diagnostiken.
  • Bildplattan har samma detektor-yta som en film, det vill säga större än sensorns detektoryta. Den är också mindre känslig för exponeringsvariationer, vilket bland annat innebär att det går att få en bra bild av både fixturer och det tunna marginala benet trots stora täthetsskillnader.
  • Gemensamma fördelar med de båda teknikerna är att bilderna kan förstoras och behandlas, exempelvis kan kontrasten och ljusförhållandena i bilden ändras, vilket underlättar diagnostiken.  När kontrasten ökas kan strukturer och patologi framträda tydligare och när den minskas kan man till exempel se bentrabekler som växer in i alveolen.

Skärma av ljuset

En förutsättning för god diagnostik är ljusförhållandena vid datorskärmen.

– Att ha så mörkt som möjligt i rummet vid analysen av bilderna är mycket viktigt och något som man ibland glömmer ute på klinikerna, påpekar Lars Olsson och Frida Nordh.

En studie har bland annat visat att kliniker var sämre på att upptäcka karieslesioner i starkt klinikljus på en bärbar dator än om man skärmade av datorskärmen med en duk.

  • En väsentlig fråga vid diagnostik är: Vad vill jag veta? Nästa fråga: Hur tar jag reda på det? Grunden är oftast intraorala bilder i olika projektioner. Är det kanske nödvändigt att använda panoramaröntgen eller CBCT-röntgen för att få fram informationen?
  • Panoramaröntgen ger bra översiktsbilder. Det går lätt och snabbt att ta bilderna, men de kan vara svåra att tolka på grund av att olika strukturer projiceras över varandra. Bilderna ger inte heller så bra detaljinformation och behöver ofta kompletteras med intraorala bilder eller CBCT.
  • Panoramaröntgen är bra för att se förändringar som är för stora för att upptäcka på små bilder, exempelvis cystor och tumörer eller om det saknas anlag för permanenta tänder hos barn.
  • Ett bra hjälpmedel för att bedöma benhöjd inför omfattande implantatbehandling, även om benets bredd eller kvalitet inte kan bedömas, och i de fall patienten har uttalade sväljreflexer eller har svårt att öppna munnen tillräckligt för att man ska kunna göra en intraoral röntgenundersökning.
  • Bra för diagnostisk bedömning av visdomständer i underkäken före ett kirurgiskt ingrepp, även om det också här ger en översiktsbild och ofta behöver kompletteras med intraorala bilder eller CBCT.
  • Ett bra pedagogiskt verktyg; man kan visa patienten hur den orala statusen ser ut. Utifrån informationen på bilden kan tandläkaren sedan avgöra om ytterligare röntgenbilder behöver tas för att få fram detaljinformation.

– Ett problem som då och då dyker upp är att luftspalten mellan tungan och gommen skymmer det område man vill få information om. Ett enkelt sätt att förbättra diagnostiken i överkäken är att be patienten hålla tungan uppe i gommen, förklarar Lars Olsson.

Särskilt tillstånd

För att använda panoramaröntgen krävs ett särskilt tillstånd, som utfärdas av Strålsäkerhetsmyndigheten, SSM. För en tid sedan visade myndighetens granskning att närmare hälften av landets kliniker som använder tekniken saknar tillstånd för detta. Strålsäkerhetsmyndigheten kräver att varje tillståndshavare har en person med radiologisk ledningsfunktion. Denna person måste vara legitimerad tandläkare och ha genomgått en tilläggskurs. Denna person har ett övergripande ansvar och avgör till exempel vilka övriga hos vårdgivaren som är kompetenta att använda utrustningen på ett strålsäkert sätt och vid vilka indikationer panoramabilden ska tas. Det är olagligt att sälja eller hyra ut utrustningen till personer som inte har tillstånd att använda den.

Panoramabilder avbildar större områden, även områden utanför käkarna och ger en större stråldos varför SSM kräver att tillståndshavaren ska ha gått en tilläggskurs, ofta kallad körkortskurs för panorama för att få tillståndet. Kursen handlar förutom om regelverket mycket om diagnostik och om panoramabildens styrkor och svagheter.

Högre stråldos

När inte tillräcklig information kan fås fram från annan röntgen kan CBCT vara nästa steg.

  • CBCT-tekniken ger skarpa bilder på ett litet område, dessutom i 3D. Alveolarutskottets form, viktigt vid implantatbehandlingar, framträder tydligt liksom rotanatomi och eventuella apikala parodontiter. Särskilt värdefull är tekniken i överkäkens molarområde där intraorala bilder ofta är svårtolkade.

– En vanlig frågeställning i remisserna gäller patienter med smärta från tänderna där intraorala bilder inte visar någon patologi, där är CBCT verkligen till stor hjälp och ofta kan man se att det var ganska stora infektioner som dolde sig på de intraorala bilderna, säger Lars Olsson.

Stråldosen är högre än vid de andra röntgenteknikerna och Strålsäkerhetsmyndigheten kräver att en specialisttandläkare i odontologisk radiologi har det radiologiska ledningsansvaret för att se till att undersökningarna är berättigade och optimerade som det heter. Det ska också finnas en ansvarig strålskyddsfysiker knuten till verksamheten.

  • Bilderna ger mycket information och det kräver vana att granska bilderna. Även här avbildas strukturer som finns utanför käkarna, som bihålorna, näsmusslorna eller tungbenet beroende på fältstorlek.

Det är en teknik som kommer att bli vanligare inom tandvården i framtiden, eftersom den avbildar hårdvävnad så bra och oftast är det tänder och käkben som är intressantast för oss tandläkare, säger Frida Nordh.

Mycket att komma ihåg, alltså. Men nedbrutet till några enkla råd kan underlätta diagnostiken, enligt Lars Olsson och Frida Nordh:

– Fråga dig först vad du vill veta: Hur tar jag reda på det? Vilken teknik ger bästa informationen? Om den första bilden inte blir tillräckligt bra – hur tar jag en bättre bild?

Text: Mats Karlsson

Foton/Illustrationer: Foto: Lasse Skoog

Dela artikeln

Kommentera artikeln:

Endast du som är medlem i Tandläkarförbundet eller prenumerant på Tandläkartidningen kan kommentera artiklarna. För att göra det måste du logga in. Därefter måste du ange ditt namn och din mejladress.

Om du har problem att logga in kontakta webbredaktören..: redaktionen@tandlakartidningen.se. Skicka inte ditt personnummer. Det räcker med ditt namn och din adress.

Senast publicerat

Tandläkartidningens veckonyhetsbrev
Copyright © Tandläkartidningen 2014 | Österlånggatan 43
Box 1217 | 111 82 Stockholm
Telefon 08-666 15 00 | redaktionen@tandlakartidningen.se
Ansvarig utgivare: Hilda Zollitsch