Bettutvecklingsmissen i Blekinge beskrivs i en lex Maria-anmälan som har lämnats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). I anmälan står det:
”Tand 12 och 22 är så pass resorberade att extraktion krävs av dessa tänder.”
Flickan kom på revisionsundersökning hos tandhygienist strax innan hon skulle fylla nio år. Enligt Folktandvården Blekinges rutiner skulle en bedömning av bettets utveckling göras då. Tandläkaren som konsulterades har noterat en tendens till korsbett i daganteckningarna som fördes vid besöket, men det framgår inte om en bedömning av hörntändernas position gjordes eller inte.
Avvikande eruptionsriktning
Missen upptäcktes när flickan kom på nästa revision ett och ett halvt år senare. Då var hon drygt tio år. Treorna i överkäken hade en avvikande eruptionsriktning och röntgenbilderna visade en kraftig resorption på tänderna 12 och 22.
Dagen därpå diskuterade den behandlande tandläkaren patientfallet med en specialist, i samband med att hon ändå var på ortodontiavdelningen på auskultation.
Flickan fick en akutremiss till ortodontiavdelningen. Den fortsatta behandlingen som planerades efter extraktion var att få ner tänderna 13 och 23 samt 15 och 25 i tandbågen. Efter det skulle flickan få tandställning för att man skulle kunna göra protetiska ersättningar för tänderna 12 och 22.
Rutiner för bettkontroll
Flickans vårdnadshavare har informerats om lex Mariaanmälan och om möjligheten att söka ersättning från Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (Löf) för skador inom tandvården.
Flera åtgärder har tagits för att liknande händelser inte ska kunna ske igen.
Personalen på kliniken har informerats om avvikelsen och har diskuterat rutinerna för daganteckning i samband med bettkontroller.
Rutinerna för daganteckning i samband med att tandläkare konsulteras vid patientbesök hos tandhygienist har stramats upp. Daganteckningar som har med bettbedömning att göra ska alltid skrivas av tandläkaren.
Auskultation på ortodontiklinik
Personalen har också uppmanats att läsa igenom Folktandvården Blekinges barntandvårdsprogram.
Tandläkaren som missade avvikelsen har fått individuell utbildning i bedömning av lägesröntgen och har auskulterat på ortodontikliniken.
Folktandvårdens avdelningschef bedömer att risken för att något liknande ska hända igen nu är mycket liten.
