Det framgår av en lex Maria-anmälan som gjordes först när Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bad om den efter klagomål från patientens dotter.
Redan på 1980-talet hade patienten ont på grund av sår och beläggningar i munnen. Vävnadsprover från 1990-talet visade lichenoid inflammation och verrukös hyperplasi, som innebär risk för utveckling av cancer. Kinden opererades flera gånger utan att det kunde klargöras om förändringen helt var borta.
Verrukös hyperplasi
2013 upptäcktes verrukös hyperplasi igen. Året därpå började patienten hos en privat vårdgivare för att få tandimplantat. Det antogs att kontrollerna skulle fortsätta hos den nya vårdgivaren, men så blev det inte.
Patienten remitterades tillbaka till sin gamla vårdgivare 2017 av en öron-näsa-halsläkare. Vid flera besök behandlades kvinnan för olika munbesvär. Trots att verrukösa förändringar noterades, togs vävnadsprover först flera månader senare. Då kunde inte cancer uteslutas. Ytterligare ett par månader senare gjordes en utvidgad vävnadsprovtagning som påvisade skivepitelcancer.
En kompletterade utredning hos öron-näsa-halsenheten visade cancer i både över- och underkäke med lokal spridning till halslymfkörtel.
Kvinnan genomgick omfattande och stympande kirurgisk behandling samt strålbehandling.
Sent ställd diagnos
Ett år efter att strålbehandlingen avslutades, var cancern tillbaka. Botande behandling var inte längre möjligt.
Vårdgivaren bedömer att den avgörande orsaken till den sent ställda diagnosen var att kliniska kontroller och vävnadsprover uteblev under ett par år.
Det fanns även flera bidragande orsaker, bland andra:
- Det är oklart om diagnosen verrukös hyperplasi var föremål för riktade kontroller. Inga mottagningsanteckningar efter vävnadsprovet 2013 visar att diagnosen beaktades.
- Käkkirurgerna antogs förstå att regelbundna kontroller och vävnadsprover borde ske, men det fanns inga skriftliga instruktioner.
- Överföringen av information var undermålig. Enligt journalen fick patienten veta om sitt tillstånd. Hon förväntades informera den nya vårdgivaren. Men enligt dottern visste inte patienten att det fanns risk för att utveckla cancer.
Ett annat misstag var att den försenade cancerdiagnosen inte fördes in i avvikelsesystemet.
Tankar om avvikelserapportering fanns redan 2017, men de riktades mot vårdgivaren som gav patienten implantat. Käkkirurgen som upptäckte cancern skrev då till den privata vårdgivaren att han misstänkte att implantatkirurgin hade bidragit till cancerutvecklingen och rekommenderade företaget att göra en avvikelserapport.
