Annons

Annons

Debatt: Kvaliteten på rotfyllningar måste förbättras

I ämnet endodonti har de teknologiska framstegen varit betydande under de senaste decennierna. Kunskapen och förståelsen för vad som krävs för ett gynnsamt utfall av rot­behandlingar har vuxit. Detta till trots ser vi inga påtagliga förbättringar i rotfyllnings­kvalitet och behandlingsresultat i Sverige jämfört med för 50 år sedan (Silnovic et al 2022). Hur kan det komma sig och vad bör göras?

För att uppnå god klinisk kompetens krävs regelbunden klinisk träning under flera år med god handledning och återkoppling.

Foto: Colourbox

Vetenskapliga studier och beprövad erfarenhet visar att rotfyllda tänder kan sitta kvar i munnen över lång tid och att besvärande smärttillstånd är ovanliga (Fransson et al 2016, Jonsson-Sjögren et al 2019). Dock är en betydande andel av de rotfyllda tänderna behäftade med kvarstående rotkanalsinfektion och inflammation i de periapikala vävnaderna, apikal parodontit (Frisk et al 2008, Silnovic et al 2022). Detta är ingen nyhet och inte heller unikt för Sverige. Sedan decennier har epidemiologiska studier från stora delar av världen visat liknande resultat (Jakovljevic et al 2020). Problemet kopplas ofta samman med att rotfyllningarna har tekniska brister (Frisk et al 2008).

Rotbehandling och rotfyllningar i svensk allmäntandvård

I en serie tvärsnittsundersökningar med slumpmässiga urval från befolkningen i Jönköping har forskare följt upp tandhälsan vart tionde år sedan 1973 hos barn och vuxna i åldrarna 3–80 år (Norderyd et al 2015). Resultaten visar på en förbättrad munhälsa över tid med minskad kariesförekomst, och deltagarna behåller fler tänder högre upp i åldrarna. Man ser också att antalet rotfyllda tänder totalt sett minskar bland vuxna, men att andelen molarer av de rotfyllda tänderna ökar.

Förekomsten av apikal parodontit vid rotfyllda tänder var cirka 25 procent 1973 och var oförändrad fram till 2003 (Frisk et al 2008). I undersökningen från 2013 noterar man en ökning där ungefär en tredjedel av alla rotfyllda tänder har apikal parodontit (Silnovic et al 2022). Särskilt oroande blir bilden om man bara ser till den växande gruppen rotfyllda molarer. Där noterar man att nästan hälften av tänderna har apikal parodontit och endast 17 procent av molarerna har en rotfyllning som uppnår de tekniska krav man vanligen ställer på en rotfyllning (Silnovic et al 2022).

I en prospektiv studie, i sin avhandling från 2021, följde tandläkare Emma Wigsten 240 påbörjade rotbehandlingar hos drygt 100 tandläkare vid 20 kliniker inom folktandvården i Västra Götalandsregionen, geografiskt fördelade mellan stad och landsbygd (Wigsten et al 2018, 2022). Nästan hälften av tänderna var molarer och av dessa var drygt 40 procent antingen extraherade inom ett år eller inte avslutade med en rotfyllning.

Övertandläkare Lisbeth Dahlström intervjuade, i sin avhandling från 2017, allmäntandläkare inom folktandvården i Västra Götalandsregionen om deras upplevelse av att utföra rotbehandlingar. Det framkom att det ofta upplevs som svårt att kunna göra ett bra arbete. Tillkortakommanden, till exempel i rotfyllningskvalitet, vägs och accepteras i förhållande till behandlingssituationen i övrigt, till exempel brist på tid (Dahlström et al 2017, 2018). Dahlströms studier ger bilden av att många allmäntandläkare upplever rotbehandlingar som en serie av tekniska utmaningar som ska bemästras på ofta otillräckligt tilltagen tid.

Det finns givetvis många allmäntandläkare både privat och i folktandvården som är skickliga på att utföra rotbehandlingar och får mycket fina resultat. Men studierna ovan måste ändå leda till slutsatsen att det på populationsnivå inte utförs rotbehandlingar, och då i synnerhet på molarer, tillräckligt effektivt eller med tillräckligt goda resultat i allmäntandvård.

För att uppnå god klinisk kompetens krävs regelbunden klinisk träning under flera år med god handledning och återkoppling.

Vad krävs för att lyckas med en rotbehandling?

För att lyckas med en rotbehandling krävs flera saker. För det första handlar det om att välja rätt tänder, det vill säga att så långt som möjligt välja bort de tänder där förutsättningar för ett gynnsamt utfall saknas. Därtill krävs tekniska färdigheter och ändamålsenlig utrustning för att överkomma de utmaningar som kan förekomma, inte minst vid behandling av molarer. Utrustningen som behövs är inte begränsad till maskinell instrumentering, utan även mikroskop, ultraljud och andra tekniska hjälpmedel och material behöver ingå i arsenalen. För att uppnå god klinisk kompetens krävs därför regelbunden klinisk träning under flera år med god handledning och återkoppling.

Vad är möjligt att uppnå?

Det finns flera välgjorda utfallsstudier som visar att man kan uppnå mycket goda resultat med rotbehandling, cirka 90 procent läkningsfrekvens av apikal parodontit (Cosar et al 2022). En rimlig kritik mot resultaten från sådana studier kan vara att förutsättningarna under vilka studierna är genomförda inte är jämförbara med vardaglig klinisk praxis inom vare sig allmän- eller specialisttandvård. Det finns dock observationsstudier inom specialisttandvård som visar att både tandläkare under specialistutbildning (Ng et al 2011) och erfarna specialister (Ricucci et al 2011) presterar väl både med avseende på rotfyllningskvalitet och periapikal läkning (båda över 80 procent).

Vad har gjorts för att lösa problemet?

Teknologisk utveckling har bidragit till att vi nu har instrument som gör att rotbehandling är både enklare och snabbare att genomföra. Den mest använda innovationen är sannolikt maskinell instrumentering. Implementeringen av maskinell instrumentering kom att göras brett inom svensk allmäntandvård, med början för cirka 20 år sedan. En mängd praktiska utbildningar, så kallade arbetskurser, erbjöds.

Studier visade att maskinell instrumentering ledde till att en betydande andel av tandläkarna kunde åstadkomma rotbehandlingar med bättre rotfyllningskvalitet (Molander et al 2007, Göransson et al 2015). Studier där man dessutom följde upp utfallet med avseende på periapikal läkning kunde dock inte påvisa en förbättring av behandlingsresultatet när man jämförde de som utbildats i att använda maskinell instrumentering och de som använde traditionell handinstrumenteringsteknik (Koch et al 2015).

En mängd andra kurser inom endodonti med varierande omfattning ges av olika huvudmän. Betydelsen av dessa, med avseende på en förbättrad behandlingskvalitet och i sista hand ett bättre behandlingsutfall, är oklar. I en nyligen genomförd studie i Norge undersökte man effekten av en två dagar lång endodontikurs. Studien visade att kursdeltagarna åstadkom rotbehandlingar med sämre rotfyllningskvalitet än innan kursen. Resultatet med avseende på periapikal läkning var oförändrat (Jordal et al 2022).

Antalet rotbehandlingar i Sverige minskar

Jönköpingsundersökningen visar ett minskande antal rotfyllda tänder mellan 1973 och 2013 hos den undersökta befolkningen, trots ett ökat antal kvarvarande tänder (Frisk et al 2008, Silnovic et al 2022). Försäkringskassans data över utförda rotbehandlingsåtgärder visar en minskning av antalet rotbehandlade tänder från 248 000 rotfyllda tänder 2009 till 183 000 tänder 2021, en minskning med över 25 procent (Försäkringskassans statistikdatabas). Om denna minskning motsvarar ett faktiskt minskat behandlingsbehov, brist på tandläkare i delar av landet eller minskad efterfrågan är svårt att säga. Minskningen gäller dock även regioner där tillgången på tandvård är god och befolkningen växer, till exempel Stockholm.

Vidare ser man att antalet rotbehandlade molarer också minskar, men att andelen rotbehandlade molarer fortsätter att öka. I stort sett kan man se det som att mängden tänder som är potentiellt mindre komplicerade att behandla minskar, samtidigt som andelen tänder som är mer komplicerade att behandla ökar. Den svenska allmäntandläkaren får alltså färre tillfällen att praktisera rotbehandling, men när det blir dags kommer behandlingen oftare att vara komplicerad.

På sikt kommer allt färre tandläkare ha omfattande klinisk erfarenhet av rotbehandling i allmänhet och mer komplicerade fall i synnerhet.

Denna utveckling avspeglas också på de fyra tandläkarutbildningarna, där tillgången på tänder med indikation för rotbehandling och med rimlig svårighetsgrad för en tandläkarstudent blir allt sämre. En nyutexaminerad student från tandläkarprogrammet i Göteborg, till exempel, har ofta inte genomfört mer än en rotbehandling under sin studietid. På sikt kommer således allt färre tandläkare ha omfattande klinisk erfarenhet av rotbehandling i allmänhet och mer komplicerade fall (läs molarer) i synnerhet.

Rotbehandling – vem gör vad?

Förutom att de flesta allmäntandläkarna i dag anammat maskinell instrumentering är arbetssätten för att genomföra rotbehandlingar i allmäntandvård väsentligen oförändrade – de flesta allmäntandläkare förväntas kunna ta sig an hela det endodontiska behandlingspanoramat. Många har möjlighet att remittera mer komplicerade fall till en specialist i endodonti, men tillgången på specialisttandvård varierar i landet. På sina håll är tillgången på framför allt privatpraktiserande specialister god och därmed finns möjlighet att mer systematiskt remittera patienter med ett endodontiskt behandlingsbehov, som traditionellt behandlats i allmäntandvård. Inom flera folktandvårdsorganisationer har man utbildat så kallade nischtandläkare i endodonti. Tanken är att de ska kunna hjälpa närbelägna kollegor och deras patienter med sådant som är svårt (till exempel rotbehandling av molarer och rotfyllningsrevision).

Sammanfattning och förslag på förändring

Det är ett problem att nästan hälften av de rotfyllda molarerna i Sverige har indikation för ytterligare åtgärder (revision eller apikalkirurgi) eller extraktion. Problemet beror på att det är svårt att göra tekniskt väl genomförda rotbehandlingar som inte bara leder fram till en tekniskt adekvat rotfyllning utan som avdödar infektionen och förhindrar reinfektion.

För att systematiskt kunna utföra rotbehandlingar med optimalt behandlingsresultat behövs särskild träning och intresse för att utveckla de färdigheter som krävs. För att åstadkomma en förbättring behöver således komplicerade rotbehandlingar (läs molarer) i framtiden i normalfallet utföras av tandläkare med särskild träning.

Vi vet att de lokala förutsättningarna i landet varierar väsentligt. Vi låter det därför vara osagt om det är specialister i endodonti eller specialutbildade allmäntandläkare som ska utföra dessa behandlingar. I den mån tandvårdsorganisationer väljer att utbilda allmäntandläkare i ämnet utanför befintliga specialistutbildningar, bör en sådan vara programmerad och planeras och genomlysas nationellt, något som saknas i dag.

Om tandhälsan inte försämras skulle behovet av rotbehandlingar av molarer (och andra svåra fall) kunna beräknas vara cirka 100 000/år. Om varje specialist/specialutbildad tandläkare kan förväntas genomföra 250 rotbehandlingar per år, skulle på sikt 400 tandläkare behöva rekryteras för denna särskilda och utmanande del av tandläkaryrket. På det sättet tror vi att vi bäst hjälper våra patienter från och med nu och i framtiden.

Referenser
  1. Coşar M, Kandemir Demirci G, Çalışkan MK. The effect of two different root canal sealers on treatment outcome and post-obturation pain in single-visit root canal treatment: A prospective randomized clinical trial. Int Endod J 2022 Nov 17. doi: 10.1111/iej.13870. Epub ahead of print. PMID: 36385378.
  2. Dahlström L, Lindwall O, Rystedt H, Reit C. ’Working in the dark’: Swedish general dental practitioners on the complexity of root canal treatment. Int Endod J 2017 Jul; 50 (7): 636–45. doi: 10.1111/iej.12675. Epub 2016 Aug 19. PMID: 27374421.
  3. Dahlström L, Lindwall O, Rystedt H, Reit C. ’It’s good enough’: Swedish general dental practitioners on reasons for accepting substandard root filling quality. Int Endod J 2018 Apr; 51 Suppl 3: e168–e177. doi: 10.1111/iej.12743. Epub 2017 Feb 24. PMID: 28095624.
  4. Fransson H, Dawson VS, Frisk F, Bjørndal L; EndoReCo; Kvist T. Survival of root-filled teeth in the Swedish adult population. J Endod 2016 Feb; 42 (2): 216–20. doi: 10.1016/j.joen.2015.11.008. PMID: 26813417.
  5. Frisk F, Hugoson A, Hakeberg M. Technical quality of root fillings and periapical status in root filled teeth in Jönköping, Sweden. Int Endod J 2008 Nov; 41 (11): 958–68. doi: 10.1111/j.1365-2591.2008.01457.x. PMID: 19133085.
  6. Försäkringskassans statistikdatabas. Statistikdatabas – Försäkringskassan (forsakringskassan.se)
  7. Göransson H, Molander A, Karlsson J, Jansson L, Reit C. The adoption of nickel-titanium rotary instrumentation increases root-filling quality amongst a group of Swedish general dental practitioners. Swed Dent J 2014; 38 (1): 15–22. PMID: 26995807.
  8. Jakovljevic A, Nikolic N, Jacimovic J, Pavlovic O, Milicic B et al. Prevalence of apical periodontitis and conventional nonsurgical root canal treatment in general adult population: An updated systematic review and meta-analysis of cross-sectional studies published between 2012 and 2020. J Endod 2020 Oct; 46 (10): 1371–86.e8.
  9. Jordal K, Skudutyte-Rysstad R, Sen A, Torgersen G, Ørstavik D, Sunde PT. Effects of an individualized training course on technical quality and periapical status of teeth treated endodontically by dentists in the Public Dental Service in Norway: An observational intervention study. Int Endod J 2022 Mar; 55 (3): 240–51. doi: 10.1111/iej.13669. Epub 2021 Dec 7. PMID: 34817881.
  10. Jonsson Sjögren J, Kvist T, Eliasson A; EndoReCo, Pigg M. The frequency and characteristics of pain and discomfort associated with root filled teeth: a practice-based study. Int Endod J 2019 Sep; 52 (9): 1264–73. doi: 10.1111/iej.13124. Epub 2019 May 20. PMID: 30980723.
  11. Koch M, Wolf E, Tegelberg Å, Petersson K. Effect of education intervention on the quality and long-term outcomes of root canal treatment in general practice. Int Endod J 2015 Jul; 48 (7): 680–9. doi: 10.1111/iej.12367. Epub 2014 Sep 23. PMID: 25112721.
  12. Molander A, Caplan D, Bergenholtz G, Reit C. Improved quality of root fillings provided by general dental practitioners educated in nickel-titanium rotary instrumentation. Int Endod J 2007 Apr; 40 (4): 254–60. doi: 10.1111/j.0143-2885.2007.01208.x. Epub 2007 Feb 8. PMID: 17298414.
  13. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health. Int Endod J 2011 Jul; 44 (7): 583–609. doi: 10.1111/j.1365-2591.2011.01872.x. Epub 2011 Mar 2. PMID: 21366626.
  14. Norderyd O, Koch G, Papias A, Köhler AA, Helkimo AN et al. Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden during 40 years (1973–2013). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2015; 39 (2): 69–86. PMID: 26529833.
  15. Ricucci D, Russo J, Rutberg M, Burleson JA, Spångberg LS. A prospective cohort study of endodontic treatments of 1,369 root canals: results after 5 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Dec; 112 (6): 825–42. doi: 10.1016/j.tripleo.2011.08.003. PMID: 22099859.
  16. Silnovic Z, Kvist T, Frisk F. Periapical status and technical quality in root canal filled teeth in a cross sectional study in Jönköping, Sweden. Acta Odontol Scand 2022 Sep 13: 1–6. doi: 10.1080/00016357.2022.2121322. Epub ahead of print. PMID: 36098980.
  17. Wigsten E, Jonasson P; EndoReCo; Kvist T. Indications for root canal treatment in a Swedish county dental service: patient- and tooth-specific characteristics. Int Endod J 2019 Feb; 52 (2): 158–68. doi: 10.1111/iej.12998. Epub 2018 Sep 17. PMID: 30107035.
  18. Wigsten E; EndoReCo; Kvist T. Patient record assessment of results and related resources spent during 1 year after initiation of root canal treatment in a Swedish public dental organization. Int Endod J 2022 May; 55 (5): 453–66. doi: 10.1111/iej.13699. Epub 2022 Feb 20. PMID: 35122276; PMCID: PMC9303384.

Upptäck mer