Händelsen har anmälts enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Patienten undersöktes på sjukhuset efter att ha ramlat. En datortomografiundersökning av skallen visade att en stor del av mandibeln hade brutits ner till följd av en cysta. Cystan diagnostiserades av käkkirurg.
Enligt vårdskadeutredningen som har gjorts hade patienten lätt kunnat få en fraktur i käkbenet om hen hade tuggat på något hårt eller fallit olyckligt.
Konsekvenserna av att cystan missades har blivit stora för patienten. Behandlingen har blivit utdragen och tar sammanlagt mellan ett halvår och ett år. Cystan måste spolas minst två gånger om dagen för att minska storleken på den. Benmassan måste också öka innan cystan kan opereras bort.
Eftersom patienten inte klarar av att själv spola området måste personal från kommunen göra det.
Skicka remiss till specialist
Cystan som finns med på panoramaröntgen upptäcktes inte eftersom den endast hade granskats av patientens tandläkare. Det fanns ingen specialist i oral radiolog inom regionen då.
Risken för att något liknande ska kunna hända igen har minskats eftersom en oral radiolog numera granskar alla röntgen som tas i samband med utredningar som görs vid avdelningen för orofacial medicin.
En annan åtgärd är att alla tandläkare vid avdelningen i år kommer att få fortbildning i att tolka och skriva utlåtanden i samband med panoramaröntgen.
En ny rutin innebär att tandläkare som inte har körkort för panoramaröntgen alltid ska skicka remiss till specialisten i oral radiologi. Samma sak gäller dem som har körkort, om de är osäkra på hur bilden ska tolkas.
