Snarkning och sömnapné kan innebära problem som sträcker sig från lätta till svåra, det vill säga snarkning och andningsuppehåll då och då under natten, till ett utvecklat sömnapnésyndrom, OSAS.
Snarkning och sömnapné är ett stort problem för den som drabbas men också för partnern. Det leder till sömnighet under dagen och ökad risk för hjärtkärlproblem och högt blodtryck.
[slideshow]
Det finns en rad faktorer som enskilt eller tillsammans kan ge sömnapné. I dag är det vanligare hos män än kvinnor, men det kan bero på att kvinnor inte söker för dessa besvär i samma utsträckning och därför inte får diagnosen. En förklaring kan också vara att kvinnor före klimakteriet har en annan fettdisposition än postmenopausalt.
Med ökad vikt minskar utrymmet i svalget, vilket påverkar andningen. Rökning kan också påverka negativt, liksom kranofacial morfologi och näs-obstruktion.
Sedan många år tillbaka har det funnits olika behandlingsmetoder mot snarkning och apnéer, men det dröjde innan metoderna kom till Sverige. Övertandläkaren och universitetslektorn Marie Marklund i Umeå behandlade denna patientgrupp redan i slutet av 1980-talet. Omkring 1993 utfördes de första behandlingarna i Örebro, och i juli 1996 blev apnéskenan godkänd som ett medicinskt behandlingshjälpmedel, det vill säga gratis för patienten. Det var först i januari 1999 som metoderna blev godkända som hjälpmedel i hela Sverige.
Det finns flera hjälpmedel i behandlingen av snarkning och obstruktiv sömnapnésyndrom. De vanligaste är olika former av intraoral apparatur, det vill säga snarkskenor (apnéskenor). Vid svårare besvär kan patienten använda CPAP, en andningsmask, som genom ett övertryck håller andningsvägarna öppna. Kirurgi kan också ha sin plats i behandlingsarsenalen, bland annat genom att förbättra näspassagen och i lämpliga fall uvulareduktion eller svalgplastik.
Tacksamma patienter
Anette Fransson är övertandläkare och chef vid avdelningen för ortodonti och apnémottagningen vid Centrum för specialisttandvård i Örebro. Hon var en av de första i landet med att behandla patienter som led av snarkning och sömnapné. 1993 behandlade hon sin första patient.
– Det här är en tacksam patientgrupp att behandla eftersom det leder till förbättrad livskvalitet, säger hon, men påpekar samtidigt att det finns mycket mer att göra när det gäller att utveckla behandlingsmetoderna, och inte minst att öka kunskapen hos både läkare och tandläkare.
I Örebro och på en del andra platser i landet behandlas dessa patienter inom specialisttandvården, medan allmäntandvården behandlar på andra.
– För att lyckas väl med behandlingen krävs både kunskap och erfarenhet, och dessutom ett nära samarbete med medicinsk kompetens. Odontologisk sömnmedicin är ett ämne som borde in i tandläkarnas grundutbildning. I andra länder, exempelvis USA och Tyskland, certifierar man sig i odontologisk sömnmedicin. I Sverige borde vi åtminstone ha någon form av diplomering för dem som ska arbeta med dessa patienter, säger hon.
På den svenska marknaden finns och används minst fem, sex olika typer av apnéskenor inom tandvården, vilket kan jämföras med USA, där det finns omkring 90 olika registrerade fabrikat. Dessutom finns det så kallade »boil- and biteskenor« att köpa via internet. Och en del patienter väljer att göra det, vilket Anette Fransson tycker är olyckligt:
– Det är skenor som värms i vatten och sedan trycks in i munnen så att rätt form skapas. Men studier som har gjorts visar att skenorna inte fungerar eftersom de många gånger inte har någon framdragande kraft. Att köpa via nätet är att kasta bort pengarna.
Diagnos A och O
Redan vid sitt första möte med patienten kan allmäntandläkaren ställa ett antal frågor som kan ge en bild av patientens problem och om denne ska remitteras vidare: Snarkar du? Vet du att du har andningsuppehåll? Är du trött när du vaknar? Har du svårt att hålla dig vaken vid bilkörning? Svarar patienten ja på frågorna finns det skäl att remittera patienten till distriktsläkare för medicinsk anamnes och ställningstagande till eventuell sömnregistrering. Patienter ska aldrig behandlas utan att först ha fått en diagnos av sjukvården.
Den mest omfattande typen av sömnregistrering är polysomnografi. Då mäts EEG, muskelaktivitet, ögonrörelser, EEG, andningsrörelser, luftflöde i näsa och mun, syremättnad i blodet samt ljud och kroppsläge under sömnen. Många gånger kan det räcka med en enklare sömnregistrering – screening – där man får reda på AI (apnéindex) AHI (apne hypopné index) ODI (oxygen desaturation index) och lägsta SaO2 (lägsta syresättning).
Olika slags apparatur
Beroende på problem väljs sedan behandlingsmodell. Val av intraoral apparatur, liksom att fastställa lämplig framdragningsstorlek. Vid svårare problem kan det bli fråga om att använda CPAP, det vill säga andningsmask.
På marknaden finns olika typer av intraoral apparatur: teknikerframställda monoblocskenor och biblocskenor, tunghållare och »boil- and biteskenor«. Gemensamt för skenorna är att de är mandibelframdragande, det vill säga att de håller mandibeln i ett protruderat läge under sömnen, vilket öppnar luftvägarna och tunghållaren lyfter fram tungan under sömn. Vid val av skena tas hänsyn till tandstatus, bettförhållanden och protrusionsförmåga.
En tumregel
En bra tumregel för framflyttningsgraden är att den bör vara 75 procent av individens maximala protrusionsförmåga för att tolerera framflyttningen, men kan behöva justeras beroende på hur allvarligt problemet är.
– Har man en god protrusionsförmåga, smal hals och normalt BMI kan en mindre framflyttning vara tillräckligt medan om man har en liten protrusion, kraftig hals, högt BMI och grav diagnos kan en procentuell framflyttning vara nära maximalt möjlig framflyttning.
Framdragningen kan göras direkt genom en monoblocskena, som är tillverkad i ett stycke. Vill man göra framdragningen successivt kan en biblocskena användas, det vill säga en skena som är tillverkad i två stycken och kan justeras genom att skruvas fram till rätt läge, så kallad titrering.
I Örebro har man valt att följa patienterna vid Folktandvårdens Apnémottagning vartannat eller vart tredje år för kontroll av såväl bettet som apnéskenan.
En studie som hon och medarbetare har genomfört visar att över 60 procent av patienterna har fortsatt med sin skena i mer än tio år. Effekterna är mycket goda i ett tvåårsperspektiv, objektivt 82 procent och subjektivt något högre, tioårsdata är under bearbetning. De bieffekter man ser hos en del patienter kan efterlikna en aktivatoreffekt, vilka för en del kan vara gynnsamt och andra negativt.
Även om behandlingen av snarkning och sömnapnéer är framgångsrik finns mer att göra. Anette Fransson återkommer till hur viktigt det är att få in mer kunskap om odontologisk sömnmedicin i tandläkarnas grundutbildning, dessutom någon form av diplomering av tandläkare som arbetar inom området.
– Utöver detta är det viktigt att beställarenheten inom respektive landsting ger ersättning så att fortsatta uppföljningar av patienterna kan ske. Det fungerar i Örebro, men varierar i landet. Likaså är det viktigt vilka krav man ska ställa på den utlämnade apnéskenans kvalitet. I dag finns allt från folkvagn till Rolls Royce.
Varumärkesskyddade skenor
I vissa landsting finns inga krav på vilken skena man tillhandahåller, samma ersättning till »boil- and bite« som till teknikerframställda biblocskenor.
– Flera skenor är varumärkesskyddade. Tidigare använde vi bara våra egna tekniker som tillverkade egendesignade skenor. Det är ytterst viktigt att man har skenor av hög kvalitet. När det gäller monoblockskenor bör de vara i varmpolymeriserad methylmetakrylat, inte »kallis« på grund av risk för restmonomer, och vår erfarenhet är att de kan fungera i åtta till tio år. Hur lång livslängd biblocskenor har vet vi inte.
Säkert och osäkert vetenskapligt stöd
2007 publicerade SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, rapporten »Obstruktivt sömnapnésyndrom«. Rapporten bygger på en genomgång av den vetenskapliga litteraturen inom området. Evidensstyrkan mäts från 1 till 3, där 1 innebär starkt vetenskapligt stöd, 2 måttligt starkt vetenskapligt stöd, och 3 begränsat vetenskapligt stöd.
Rapporten visade bland annat att:
Mandibelframdragande bettskena kan minska dagtröttheten hos patienter med måttligt sömnapnésyndrom (evidensstyrka 3).
CPAP: Behandlingen med övertrycksandning minskar dagtröttheten oavsett sömnapnésyndromets svårighetsgrad (evidensstyrka 1). CPAP minskar i hög grad antalet obstruktiva sömn-apnéer (evidensstyrka 1). Däremot är det vetenskapliga underlaget motsägande för slutsatser om effekter av cpap på livskvalitet och arteriellt blodtryck.
Kirurgi: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser om effekten av kirurgiska ingrepp på dagtrötthet och livskvalitet
